Linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici in tema di broncopolmoniti

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1 Linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici in tema di broncopolmoniti Giovanni A. Rossi U.O.C. di pediatria a indirizzo pneumologico e allergologico Istituto G. Gaslini

2 Raccomandazioni IGG per la gestione della polmonite comunitaria in assenza di immunocompromissione

3 Definizione di Broncopolmonite e Polmonite Comunitaria Secondo la definizionedi K. McIntosh(N EnglJ Med, 2002) per polmonite si intende la presenza di: 1) Sintomi respiratori insorti acutamente (tachipnea, difficoltà respiratoria, tosse, dolore toracico, rantoli crepitanti) 2) Infiltrato polmonare alla radiografia del torace (o diagnosi clinica) 3) Febbre > 37,5 C Broncopolmonite e Polmonite Comunitaria: Presenza di segni e sintomi di broncopolmonite o polmonite in un bambino precedentemente sano, causata da un infezione acquisita al di fuori dell ospedale (polmoniti acquisite in comunità -community acquired pneumonia, CAP)

4 Diagnosi di natura della CAP Segni e Sintomi della Polmonite Batterica Non specifici: Febbre > 39 C, cefalea, agitazione, problemi gastrointestinali Polmonari/respiratori: Tachipnea, alitamentodelle pinne nasali, dispnea, reperto auscultatorio caratteristico, ottusità alla percussione La tosse non è una caratteristica presente nelle fasi iniziali perché gli alveoli non hanno recettori per la tosse, ma inizia quando la lisi dell infiltrato polmonare comincia e le secrezioni irritano i recettori della tosse nelle vie aeree più prossimali Pleurici: Dolore toracico o addominale, ottusità alla percussione Se è presente wheezing in un bambino in età prescolare una etiologia batterica primitiva è poco probabile

5 Esami di Laboratorio per la Diagnosi di Polmonite da Pneumococco L emocromo e la proteina C reattiva (PCR) Conta GB > sensibilità 33% - specificità 60% Conta neutrofili > sensibilità 28% - specificità 63% PCR >6 mg/dl... - sensibilità 26% - specificità 83% Korppi M. Eur Resp J 1997; 10:

6 Molte CAP possono essere gestite a domicilio

7 Età < 6 mesi Criteri generali e sintomi per decidere l ospedalizzazione Criteri generali Scarsa compliance familiare (inclusa ansia) o del paziente Elementi anamnestici per possibile infezione da patogeni resistenti (per es ca-stafilococco aureo meticillino-resistente, pneumococchi) Presenza di comorbidità che rendano difficile la gestione o che favoriscano possibili complicanze sia della polmonite sia delle altre problematiche

8 Criteri generali e sintomi per decidere l ospedalizzazione Criteri respiratori Respiro rumoroso (grunting) Alitamento delle pinne nasali Presenza di distress respiratorio Dolore toracico o addominale Tosse secca insistente/persistente/dispneizzante Tachipnea (>60/min fino 6 mesi, 50/min tra 6-12 mesi, 40/min fino a 5 anni, 20/min > 5 anni) Cianosi Apnee Silenzio respiratorio (sospetto versamento o pneumotorace) Dipendenza da O 2

9 Criteri generali e sintomi per decidere l ospedalizzazione Altri criteri clinici Temperatura > 38.5 C per 3 volte nell arco di 12 h Tempo di Refill > 2 Disidratazione, ipotensione Vomito, impossibilità ad alimentarsi Alterazione dello stato di coscienza

10 Cosa fare al Pronto Soccorso Di norma i pazienti in cui i sintomi respiratori orientano per una diagnosi di CAP, ma che non presentano nessuno dei criteri suddetti, dovrebbero ricevere terapia ma non eseguire esami ed essere dimessi direttamente dal Pronto Soccorso Se in base ai criteri sopra indicati il paziente deve essere mantenuto in OBI o ricoverato eseguire: Radiografia del torace Emocromo con formula, proteina C-reattiva Sia in OBI sia in ricovero altri esami (inclusi quelli microbiologici) potranno essere eseguiti a giudizio del medico in base alle condizioni del paziente e/o ai dati epidemiologici regionali

11 La radiografia del torace: Quando? La radiografia del torace iniziale La radiografia del torace di routine non è necessaria per confermare il sospetto di CAP nei pazienti trattatati a domicilio La radiografia del torace dovrebbe essere prescritta: -Nei pazienti con ipossemia, con distress respiratorio significativo, con scarsa risposta alla terapia antibiotica -In tuttiipazientiospedalizzatiper CAP: a) per documentare la presenza, le dimensioni e le caratteristiche degli infiltrati polmonari b) per identificarele complicanzedellecap, condizionidove le immagini possono indicare la necessità di altri interventi da associare alla terapia antibiotica Bradley JS. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76.

12 p Mycoplasma Mycoplasmap. Streptococcus p. La radiografi del torace non è in grado di stabilire l eziologia delle CAP ma.

13 Terapia: paziente non ospedalizzato Paziente che si decide di NON ospedalizzare (né OBI, né ricovero),terapia orale con: Prima scelta: amoxicillina+ clavulanato mg/kg/die(dose massima di amoxicillinain associazione = mg di associazione) divisi in 3 dosi giornaliere e/o Seconda scelta o in base a dati epidemiologiciassociazionecon claritromicina15 mg/kg/die(massimo mg) divisi in 2 dosi giornaliere In caso di difficoltà alla assunzione della claritromicinasostituibile con azitromicina(10 mg/kg/die, massimo 500 mg) In caso di difficoltà assoluta alla assunzione di terapia per osutilizzare ceftriaxone(80 mg kg /dieper i.m.; massimo mg) Per la valutazione dell evoluzione clinica e della durata del trattamento, rinviare al Pediatra curante per il controllo che dovrà essere effettuato entro ore, o entro un periodo di tempo più breve, se compaiono complicanze (considerare se sia il caso di ipotizzare un nuovo accesso al P.S. se le condizioni cliniche lo richiedano e/o sia impossibile reperire il Curante)

14 Terapia: paziente ospedalizzato Paziente che si decide di ospedalizzare, terapia orale con: Prima scelta: amoxicillina+ clavulanato mg/kg/die(dose massima di amoxicillinain associazione = mg di associazione) divisi in 3 dosi giornaliere e/o Seconda scelta o in base a dati epidemiologiciassociazionecon claritromicina15 mg/kg/die(massimo mg) divisi in 2 dosi giornaliere. Oppure terapia endovenosa con: ampicillina-sulbactam150 mg/kg/die(di associazione, massimo mg) e.v. divisi in 3 dosi giornaliere oppure ceftriaxone mg/kg/die(massimo mg) e.v. 1 volta al giorno e/o azitromicina10 mg/kg/die(massimo 500 mg) e.v.1 volta al giorno (se si decide di associare un macrolide per os, utilizzare claritromicinaalle dosi sopra indicate) Associare terapia di supporto (ossigeno, fluidi, antipiretici), quando le condizioni cliniche del paziente lo richiedano

15 Antibiotico orale o endovenoso? Gliantibioticisomministratiper via oralesonosicuri, efficacie raccomandatiancheper ibambini affettidacap severa Gli antibiotici somministrati per via endovenosa devono essere utilizzati per il trattamento delle CAP quando il bambino non è in gradodiassumereantibioticiorali(per esempio per la presenza di vomito) o quando presenta segni di setticemia o di polmonite complicata Harris M. Thorax 2011; 66 Suppl 2:ii1-23 (modificato).

16 La terapia antimicrobica specifica parenterale e orale per i vari patogeni Bradley JS. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76.

17 La terapia antimicrobica specifica parenterale e orale per i vari patogeni Bradley JS. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76.

18 La terapia antimicrobica specifica parenterale e orale per i vari patogeni Bradley JS. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76.

19 Nei giorni successivi In tutti i casi, se la terapia è adeguata ed efficace, il miglioramento clinico dovrebbe avvenire entro ore In caso contrario sarà necessario ripetere In caso contrario sarà necessario ripetere eseguire esami di primo e secondo livello, per confermare la diagnosi e/o stabilire l eziologia, sempre tenendo presente la necessità di escludere una infezione tubercolare

20 Tosse cronica e storia di febbre e dispnea da 20 ChestCT giorni in un scancan ragazzo di beuseful a 12 anni Polmonite tubercolare

21 Trattamento farmacologico Pazienti ambulatoriali con CAP virale La terapia antimicrobica nonè routinariamenterichiesta per i bambini in età prescolare con CAP, poichè i virussono responsabili della grande maggioranza di queste infezioni La terapia antivirale contro l influenza dovrebbeessere somministrata al più presto ai bambini con CAP moderata - severa quando, durante la stagione epidemica, si sospetti una eziologia influenzale Il trattamento non deve essereritardatoin attesa di una confermadella positività dei risultati del test, ricordando che anche dopo 48 ore dopo l inizio dei sintomipuò ancora fornire benefici clinici ai bambini con malattia più severa Bradley JS. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76.

22 Terapia antivirale contro l influenza in pazienti pediatrici con CAP moderata-severa di probabile natura influenzale Schauner S. J Fam Pract 2013; 62: 9-15.

23 Thanks