OTITE MEDIA ACUTA LINEE GUIDA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA

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1 OTITE MEDIA ACUTA LINEE GUIDA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA Presentazione: Dott. Pini Renzo UO Pediatria Dott.ssa Rosaria Palumbo UO ORL Ospedale Infermi- Rimini

2 PREMESSA L'otite media acuta è la patologia di più frequente riscontro in età pediatrica: oltre l'85% dei bambini di età inferiore a 3 anni sviluppa almeno un episodio ed in circa 1/3 dei casi esiste significativa ricorrenza. L'incidenza è massima entro i 2 anni

3 Tuba orizzontale, breve, beante Reflusso secrezioni nasali

4 20-30% : origine virale EZIOLOGIA Batteriche: S. pneumoniae, H. influenzae non tipizzabile, M. catharralis e S. pyogenes. Nelle aree ad alta diffusione del vaccino pneumococcico eptavalente esiste una maggiore proporzione dei casi sostenuti da H. influenzae rispetto a S. pneumoniae.

5 EPIDEMIOLOGIA E COSTI Una delle più frequenti cause di ricorso a visite mediche, accessi in ps, ricovero, assenza dalla scuola e dei genitori dal lavoro, prescrizione di antibiotico Costi diretti ed indiretti elevati Ricadute in termini medici, sociali ed economici notevoli

6 Epidemiologia e costi in Italia Dati numericamente scarsi -Incidenza OMA <5 anni casi/ abitanti (FIMP) casi/anno (Angeloni 2001) ricoveri per OMA /2005 e 10 mln euro (Mannocci 2009)

7 OMA: STORIA NATURALE Otalgia, febbre, inappetenza, irritabilità, suzione difficoltosa Decorso favorevole Potenziali complicanze rarissime e gravissime Multidisciplinarità

8 Per tutti questi motivi negli anni si sono susseguiti i documenti secondi ad iniziztive nazionali, regionali, locali volti a mettere un po di ordine, a soddisfare le esigenze dei vari ordini.

9 OBIETTIVI delle Linee Guida Migliorare la gestione diagnostico-terapeutica Appianare le diversità di condotta derivanti dalla multidisciplinarità Stabilire percorsi condivisibili Ridurre i costi Ridurre i fenomeni di antibiotico-resistenza

10 2004: LG dell APP 2010: LG della SIP 2007: LG Regione Emilia-Romagna 2015: LG Regione Emilia-Romagna

11 La gestione dell OMA nel bambino: Linee Guida della Regione EMILIA-ROMAGNA, 2015 Sviluppate da un gruppo multidisciplinare(pediatri, otorinolaringoiatri, epidemiologi Formulate attraverso raccomandazioni Rivolte ai professioisti che assistono bambini OMA non complicata in pazienti in età pediatrica in assenza di patologie sistemiche o sindromiche concomitanti

12 DIAGNOSI: LG REGIONE E-R, 2015 raccomandazione debole La diagnosi di OMA può essere posta solo in presenza di tutti i seguenti criteri: esordio acuto dei segni e sintomi rilevazione all otoscopia dei segni di infiammazione dell orecchio medio rilevazione dell essudato endotimpanico Nessuno score clinico è stato dichiarato superiore agli altri o validato come strumento diagnostico: non se ne raccomanda l uso.

13 OTOSCOPIA: MEMBRANA TIMPANICA NORMALE MT DX MT SN

14 MIRINGITE

15 OTITE MEDIA ACUTA

16 OTITE MEDIA ACUTA

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18 OTITE SIEROMUCOSA

19 TRATTAMENTO: LA VIGILE ATTESA La vigile attesa non somministrare l antibiotico per ore dal momento della diagnosi, a meno che i sintomi non peggiorino somministrare sempre l analgesico (paracetamolo o ibuprofene) per il controllo del dolore e non solo al bisogno fornire informazioni anche scritte ai genitori o a chi si prende cura del bambino sull evoluzione e gestione dell OMA garantire un controllo dopo ore somministrare l antibiotico se dopo ore i sintomi non si sono risolti o sono peggiorati

20 LA VIGILE ATTESA Non aumenta il rischio di dolore in 3-7 giornata Non aumenta il rischio di perforazione della MT Riduce il rischio di eventi avversi( vomito, diarrea, rash cutaneo Non aumenta il nr di giorni di assenza dalla scuola Riduce il rischio di ricorrenza Bb 6-24 mesi otite bilaterale

21 TRATTAMENTO RACCOMANDAZIONE FORTE si raccomanda di implementare la strategia di vigile attesa in tutti i bambini con OMA di età superiore all anno, In assenza di patologie acute gravi (come asma, broncopolmonite) e di condizioni di rischio (sindromi e anomalie craniofacciali) in presenza di una famiglia affidabile potendo garantire il follow up a meno che non presentino sintomi gravi o otorrea.

22 Componenti della strategia della vigile attesa: somministrazione di analgesici RACCOMANDAZIONE FORTE Si raccomanda di somministrare un antidolorifico in tutti i casi di OMA nelle prime 48 ore dall esordio. Si raccomanda di iniziare con paracetamolo (15-20 mg/kg ogni 6-8 ore). Se il dolore persiste oltre 2 ore dall inizio della terapia analgesica, si suggerisce di sostituire il paracetamolo con ibuprofene (10 mg/kg ogni 6-8 ore). Si raccomanda di non protrarre la terapia a dosaggi elevati oltre le 48 ore.

23 OMA : ANTIBIOTICOTERAPIA QUANDO? 1. In assenza di risoluzione dei sintomi dopo ore di adeguata analgesia; 2. Otorrea 3. Peggioramento dello stato clinico generale

24 OMA : ANTIBIOTICOTERAPIA QUALE? AMOXICILLINA: AAP, 2013; BCCA, 2010; CanPed Soc, 2009; SIP, 2010 Str.++++ Vaccino antipneumococcico non ha modificato l incidenza di OMA Moraxella ed Haemophilus : 50-80% dei casi risoluzione spontanea Resistenza di streptococco: modifiche proteine leganti e non betalattamasi

25 OMA: ANTIBIOTICOTERAPIA RACCOMANDAZIONE FORTE Per la terapia dell OMA si raccomanda come antibiotico di prima scelta amoxicillina. Gli antibiotici efficaci nei confronti dei batteri che producono beta-lattamasi (tra cui amoxicillina associata ad acido clavulanico) non sono indicati nelle OMA causate da Streptococcus pneumoniae e non andrebbero quindi usati in prima battuta perché aumentano il rischio di effetti collaterali e hanno un maggiore costo.

26 OMA: ANTIBIOTICOTERAPIA RACCOMANDAZIONE DEBOLE In caso di pregressa e accertata reazione allergica di tipo I alle penicilline si suggerisce di utilizzare macrolidi o cotrimoxazolo; la percentuale di resistenze a questi antibiotici in Emilia-Romagna impone un attento follow up. Se la precedente reazione allergica non era di tipo I, è possibile utilizzare una cefalosporina attiva contro Streptococcus pneumoniae, come cefuroxime axetil o cefpodoxime.

27 OMA E ANTIBIOTICOTERAPIA: DOSAGGIO, POSOLOGIA, DURATA DELLA TERAPIA le lg differiscono parzialmente nel dosaggio e nr di somministrazioni racomandate HANNO TUTTI RAGIONE PER FARMACOCINETICA E FARMACODINAMICA

28 RACCOMANDAZIONE FORTE Si raccomanda di utilizzare amoxicillina alla posologia di 75 mg/kg/die in tre somministrazioni per: 5 giorni nei bambini di età uguale o superiore a 2 anni 8-10 giorni nei bambini con meno di 2 anni In caso di una buona risposta clinica e se si hanno problemi di compliance, dopo almeno 48 ore di trattamento si può completare il ciclo utilizzando amoxicillina al dosaggio di 90 mg/kg/die in due somministrazioni.

29 OMA e Antibioticoterapia: LG Emilia-Romagna

30 FALLIMENTO AMOXICILLINA Non miglioramento a 48-72ore (AAP,2013;BCMS,2010;SIP,2010). Haemophilus Influenzae beta-lattamasi produttore (18% ER) Amoxicillina+ Acido Clavulanico

31 FALLIMENTO AMOXICILLINA RACCOMANDAZIONE FORTE In caso di mancata risposta clinica dopo ore di amoxicillina o di recidiva (da 13 a 30 giorni dal primo episodio), si raccomanda l uso dell associazione amoxicillinaacido clavulanico al dosaggio di 75mg/Kg/die (riferito alla componente di amoxicillina) in tre somministrazioni per l intera durata del trattamento.

32 TERAPIE DI SUPPORTO nell OMA

33 OMA RICORRENTE 1. 3 o più episodi distinti di otite media acuta in sei mesi o di quattro o più episodi in dodici mesi 2. Incidenza 12% 3. Fattori di rischio modificabili per OMAR sono l utilizzo del ciuccio, una breve durata dell allattamento al seno (AAP, 2013; Eidelman, 2012; Ip et al., 2009; Salah et al., 2013), l esposizione al fumo di sigaretta (AAP, 2013) e il pregresso utilizzo di antibiotici. 4. L uso responsabile degli antibiotici potrebbe quindi innescare processi virtuosi di riduzione degli episodi di ricorrenze e conseguente minore utilizzo degli antibiotici stessi.

34 OMA RICORRENTE:TERAPIA RACCOMANDAZIONE FORTE Per la terapia dell episodio acuto in un bambino con OMAR si raccomanda di utilizzare: amoxicillina (75 mg/kg/die in tre somministrazioni) se non si è fatto uso di questa molecola nei 30 giorni precedenti amoxicillina-acido clavulanico (75 mg/kg/die in tre somministrazioni, riferito alla componente di amoxicillina) se si è fatto uso di amoxicillina nei 30 giorni precedenti in caso di non risposta a queste molecole, ceftriaxone IM (50mg/Kg/dose una volta al giorno per 3 giorni) Nel sospetto di una complicanza è utile un approfondimento diagnostico e l eventuale invio al secondo livello.

35 OMA RICORRENTE: TERAPIA

36 BMCA, 2010 OMA: SECONDO LIVELLO DI CURA

37 IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA E MONITORAGGIO INDICATORI Tasso di prescrizone di antibiotici (0-14anni) Distribuzione percentuale di prescrizioni per classe di antibiotico Rapporto prescrizioni amoxicillina/ amoxicillina+ac. clavulanico

38 GRAZIE!!!