Infezioni delle vie urinarie

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Gaetana Amato
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1 Infezioni delle vie urinarie Epidemiologia IVU Evento relativamente comune nel piccolo bambino (secondo solo alle Infezioni delle vie respiratorie) La prevalenza di IVU in B <2 aa con febbre senza segni di localizzazione è circa 5% La prevalenza nelle F aumenta con l età Almeno 1 IVU all età di 7 aa: 8,4% F/ 1,7% M

2 IVU: peculiarità Necessita di frequente ospedalizzazione (40%) Si accompagna, in particolare nel bambino piccolo, ad un rischio di setticemia Correla con un danno renale: Lesioni transitorie nel 40% dei casi Lesioni permanenti nel 5% IVU sono un marker di anormalità del tratto urinario, il problema più comune è il reflusso vescico ureterale (RVU) Prevalenza del RVU: 30-40% dei b. con IVU, si riduce con l età vs Incidenza di RVU in b. sani <2%

3 Definizione di IVU Presenza di un numero significativo di germi nelle urine associati ad una clinica. Classificazione: In base alla patogenesi (IVU complicate o meno) Le circostanze di presentazione (primo episodio, IVU ricorrenti) La localizzazione (IVU basse, IVU alte) Sintomi suggestivi di IVU < 2 mesi 2 mesi - 3 anni > 3 anni ittero sepsi Scarsa crescita vomito diarrea Scarsa crescita vomito FEBBRE FEBBRE FEBBRE Urine maleodoranti Dolore addominale Incontinenza recente Disuria/pollachiuria Urgenza minzionale Urine maleodoranti Dolore addominale o al fianco Linee Guida Cincinnati, 2005 modif.

Come ottenere un campione urine MODALITA DI RACCOLATA Sacchettino perineale (non controllo sfinteriale) Mitto intermedio VANTAGGI Di semplice esecuzione, anche a domicilio.

Necessario il controllo sfinteriale Cateterismo vescicale Specificità 83-89% vs puntura sovrapubica; aumenta al 95-99% se si considera positiva una crescita >1000 UFC (AAP) Puntura sovrapubica Gold

4 Come ottenere un campione urine MODALITA DI RACCOLATA Sacchettino perineale (non controllo sfinteriale) Mitto intermedio VANTAGGI Di semplice esecuzione, anche a domicilio. Buona qualità del campione se viene eseguita rispettando precise norme igieniche Sensibilità % e specificità % vs puntura sovrapubica SVANTAGGI Alta percentuale di falsi positivi Necessario il controllo sfinteriale Cateterismo vescicale Specificità 83-89% vs puntura sovrapubica; aumenta al 95-99% se si considera positiva una crescita >1000 UFC (AAP) Puntura sovrapubica Gold standard Invasiva. Da riservare ai b. in condizioni compromesse Operatore dipendente (% di successo dal 23-90%, 100% sotto guida ecografica) Diagnosi presuntiva di IVU: parametri dell ESAME URINE 1. STIX URINE: - esterasi leucocitaria (GB nel campione) - nitriti (indice indiretto di batteriuria) 2. ESAME MICROSCOPICO: GB o batteriuria

5 Diagnosi presuntiva di IVU: parametri dell ESAME URINE TEST SENSIBILITA % (range) SPECIFICITA % (range) Esterasi leucocitaria + 83 (67-94) 78 (64-92) Nitriti + 53 (15-82) 98 (90-100) Esterasi e nitriti + 93 (90-100) 72 (58-91) *GB (Microscopia) + 73 (32-100) 81 (45-98) *Batteri (Microscopia) + 81 (16-99) 83 (11-100) Esterasi e nitriti e Microscopia + 99,8 (99-100) 70 (60-92) * Operatore dipendente AAP, 1999 modif. Diagnosi presuntiva di IVU: parametri dell ESAME URINE Nitriti ed esterasi leucocitaria + Nitriti + esterasi leucocitaria - Nitriti - esterasi leucocitaria + Nitriti - esterasi leucocitaria - Alta probabilità di IVU Alta probabilità di IVU Dubbio No IVU Eseguire urinocoltura ed iniziare tp antibiotica empirica Eseguire urinocoltura ed iniziare tp antibiotica empirica Eseguire esame microscpico delle urine se batteriuria o sintomi specifici di IVU eseguire urinocoltura ed iniziare tp antibiotica empirica Ricercare diagnosi alternative

6 DIAGNOSI DI INFEZIONE urinocoltura che dimostra una crescita di un unico germe con conta colonie: Puntura sovrapubica : qualsiasi conta batterica Cateterizzazione: > CFU /ml Mitto intermedio: 1 urinocoltura >= CFU/m Sacchetto sterile: 2 urinocolture positive per lo stesso germe CFU/ml l LG Cincinnati, 2005 Quando ricoverare? Neonato e lattante <3 mesi Quadro clinico severo (sepsi, disidratazione, vomito) Famiglia inaffidabile Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica

7 E necessario eseguire esami ematici nel sospetto di IVU? La PCR e la conta dei GB sono poco correlati alla sede della IVU La procalcitonina è l esame più affidabile per la definizione di sede La presenza di TC >38C deve indirizzare verso una IVU a localizzazione alta IVU alta o bassa? Clinica Emocromo PCR Procalcitonina

8 Terapia delle IVU alte Un trattamento antibiotico tempestivo è necessario per: 1. eradicare linfezione 2. Prevenire una possibile batteriemia (spt nei primi mesi di vita) 3. Migliorare le condizioni cliniche ed eliminare i sintomi 4. Ridurre l incidenza di sequele a lungo termine (?) Terapia delle IVU alte: quale antibiotico? In attesa dell antibiogramma va effettuata una terapia antibiotica empirica, in base alle conoscenze sulle resistenze locali.

9 EZIOLOGIA Escherichia Coli (90-95% delle prime IVU febbrili nel b.) Klebsiella Proteus spp. Pseudomonas Enterococco. Staphylococcus saprophyticus (F adolescenti) Streptococco gruppo A (gruppo B neonati) Patogenesi Flora periuretrale Vortici nel mitto Stasi deficit difese adesività batterica Via ematogena

10 TERAPIA IVU ALTE < 6 Mesi febbrile e compromesso o con malformazioni note > 6 mesi compromesso. Ricovero Ceftriaxone ( mg/kg e.v. o i.m.) + aminoglicoside (netilmicina o gentamicina anche in monodose giornaliera e.v. o i.m. 5 mg/kg) Se sospetto infezione da enterococco Ampicillina + aminoglicoside TERAPIA IVU ALTE > 6 mesi in buone condizioni generali no ricovero cefixime o amoxicillina protetta +/- aminoglicoside

11 TERAPIA IVU ALTE se urine negative e sfebbramento dopo 2/3 gg: aminoglucoside per 7gg cefalosporina per gg se persistono sintomi o urinocultura ancora pos aggiustare terapia su antibiogramma FATTORI DI RISCHIO DI DANNI RENALI: Ritardo nel trattamento (?) ostruzione vescica neurologica importante reflusso VESCICO-URETERALE

REFLUSSO VESCICO-URETERALE Nefropatia da reflusso primaria Nefropatia da reflusso secondaria Diagnosi Prenatale (ecografica) Postnatale (dopo IVU) Genetica Mutazioni a carico di 5 geni regolatori

12 REFLUSSO VESCICO-URETERALE Nefropatia da reflusso primaria Nefropatia da reflusso secondaria Diagnosi Prenatale (ecografica) Postnatale (dopo IVU) Genetica Mutazioni a carico di 5 geni regolatori dell embriogenesi rene e vie urinarie (CAKUT) Sesso M F Predisposizione genetica alla formazione di scars (ACE) Displasia Congenita, diffusa, severa Acquisita, focale, lieve moderata Decorso Non evoluzione o evoluzione rapida indipendentemente dalle IVU Evoluzione a seguito di IVU ricorrenti

13 ITALKID 2002: cause di IRC 1197 pz Ereditarie 15% altre 14% ipodisplasia e reflusso 24% SUE 4% glomerulopatie 7% Ipodisplasia 14% altre uropatie 12% Valvole dell'uretra 10% IRC in pz con RVU M:F = 3,2:1 IRC in pz con RVU si verifica nonostante la maggior parte dei RVU venga diagnosticata nel 1 anno di vita, soprattutto nei M Ardissino et al, PEDIATRICS Vol. 111 No. 4 April 2003 La genetica sembra giocare un ruolo importante nello sviluppo della lesione cicatriziale secondaria all evento infiammatorio acuto. Da studi su animali da esperimento ed in patologia umana emerge una maggiore comparsa e più rapida progressione del danno renale nei portatori dei seguenti polimorfismi (fattori infiammatori e fibrogenetici): Genotipo D/D dell introne 16 del gene ACE del sistema angiotensina Allele G di IL 8, 2767

14 PROTOCOLLO INDAGINI

17 PieloRMN

18 PROBABILITA' DI GUARIGIONE DEL RVU 1 GRADO 92,3 % 2,, 76,2 % 3,, 61,7 % 4,, 32 % 5,, NESSUNA TERAPIA RVU Medica: profilassi IVU con Cotrimossazolo 12 mg/kg alla sera ( pari a 1-2 mg/kg di trimethoprim anche da solo) Nitrofurantoina 1-2 mg /Kg alla sera Amoxicillina + ac.clavulanico o cefalosporine per os III gen a ¼ della dose solo sotto i 3 mesi Chirurgica: per lo più endoscopica

19 FOLLOW UP Eco per crescita rene (percentili) Scintigrafia DMSA P.A. funzione renale (creatinina)

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