IVU: VANTAGGI E LIMITI DELLE LINEE GUIDA ESISTENTI

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1 IVU: VANTAGGI E LIMITI DELLE LINEE GUIDA ESISTENTI Giuseppina Marra Antonella Di Giacomo UO Nefrologia Dialisi Pediatrica

2 STRUMENTI DI APPROCCIO ALLE IVU LINEE GUIDA,.RACCOMANDAZIONI PROTOCOLLI Approccio sistematico e razionale al bambino con ivu in relazione: - alle conoscenze attuali. - ai principi della evidence based medicine Grado A:forte - trials randomizzati controllati (RCT) o studi con altissima numerosità Grado B:moderata - RCT con minore numerosità/studi osservazionali con forte evidenza Grado C:debole studi osservazionali (caso controllo e studio di coorte) Grado D:parere degli esperti case reports - redatto da un comitato di esperti in base a revisione della letteratura Supporto utile ai clinici per la gestione pratica di un problema in tutti i suoi passaggi

3 Current Understanding of Febrile Urinary Tract Infections and Renal Scarring. Montini G et al. N Engl J Med 2011;365: ifferente valutazione del danno renale a seguito di una prima infezione negli ultimi 20 anni

4 N pazienti ETÀ DELLA DIAGNOSI DI RVU CAMBIAMENTI STORICI Nati Lenaghan J Urol Nati Età della diagnosi (anni) Marra Acta pediatrica 2003

5 renal units (%) patients (%) IVU E IRC: REGISTRO ITALKID CAUSE IRC IN ITALIA RVU: 25% (77%maschi) IVU: I II III IV V 0 antenatal >54 VUR grades age intervals (months)

6 IVU NEL CORSO DEGLI ULTIMI 50 ANNI RICERCA CLINICA E SPERIMENTALE NUOVE CONOSCENZE SULLE IVU LINEE GUIDA, RACCOMANDAZIONI: STRUMENTI UTILI PER METTERE IN PRATICA TALI CONOSCENZE

7 NICE BMJ 2007; 335: ETA PEDIATRICA : FINO A 16 ANNI AMERICAN ACADEMY Pediatrics: 2011; 128 : MESI - 2 ANNI

8 SINP Acta Peadiatrica 2012; 101: MESI - 3 ANNI Gruppo di studio per valutazione di fattibilità ed efficacia delle linee guida SINP (533 prime IVU arruolate dal )

9 LINEE GUIDA, RACCOMANDAZIONI PRINCIPALI ASPETTI Diagnosi Terapia Imaging Profilassi antibiotica

10 DIAGNOSI QUANDO SOSPETTARE UNA IVU? Febbre- prevalenza IVU in bambini con febbre non spiegata 5% Diarrea, vomito, arresto della crescita : sotto i 6 mesi di età COSA FARE? Se sospetto forte Bambino in cattive condizioni Se sospetto debole Bambino in buone condizioni Stick urine Es urine + urinocoltura entrambi necessari!! Urinocoltura + - Monitoraggio clinico

11 DIAGNOSI COME ESEGUIRE URINOCOLTURA? - Aspirazione sovrapubica (raramente eseguibile in Italia) - Catetere vescicale (Grado A) - Raccolta del mitto intermedio (Grado B) - Sacchetto: accettabile come seconda opzione (Grado C) Sacchetto valido solo se negativo, alto % di falsi positivi Non accettabile

12 DIAGNOSI QUALE CARICA BATTERICA E SIGNIFICATIVA? (Grado C) - Se catetere: > UFC/ml - Se mitto intermedio: > UFC/ml - Sacchetto > UFC/ml UFC/ml. Tra e UFC/ml valutare contesto clinico QUALE UTILIZZO DEGLI ESAMI EMATICI? - Non necessari nel bambino febbrile - Poco specifici (Grado B) - Procalcitonina: marker utile per valutare il coinvolgimento renale Procalciotonina non aiuta! Ecocolordoppler o DMSA per dd

13 TERAPIA COME TRATTARE? -Iniziare terapia empiricamente senza aspettare esito urinocoltura -Via di somministrazione dipende dalle condizioni cliniche del paziente (Grado A) -Terapia orale e parenterale: stessa efficacia (Grado A)

14 TERAPIA DATI GDS SINP TERAPIA ANTIBIOTICA: resistenze antibiotici di E.coli UC 39 UC CO-AMOXICLAV 10% 75% 15% 10% 3% 1% 192 UC 90% Resistente Intermedio 96% 2% Sensibile 2% 1% 98% 97%

15 TERAPIA DATI GDS SINP TERAPIA ANTIBIOTICA: resistenze antibiotici di E.coli UC AMINOGLICOSI DI 3% 1% AMOXICILLINA / AMPICILLINA 200 UC Resistente 41% 96% Intermedio 59% 200 UC CHINOLONICI 3% Sensibile TRIMETOPRIM- SULFAMETOSSAZOLO 202 UC -1% 17% 1% 97% 82%

16 -10 gg (Grado C) TERAPIA PER QUANTO TEMPO TRATTARE? QUANDO OSPEDALIZZARE? - Età inferiore a 3 mesi (Grado C) - Condizioni cliniche compromesse (Grado C) - Persistenza di febbre elevata dopo 3 giorni di antibiotico (Grado C)

17 QUALI ESAMI ESEGUIRE? Ecografia renale IMAGING Fornisce informazioni anatomiche suggestive di RVU - Idronefrosi - Idroureteronefrosi - Ipoplasia renale - Doppio distretto Necessità di standardizzare i parametri e le misure QUANDO ESEGUIRE ECOGRAFIA? -Entro 2 mesi dall infezione -Entro 3 giorni in caso di mancata risposta all antibiotico Tutte le linee guida sono concordi nel considerare l esame ecografico il punto di partenza dell imaging bni<6 mesi di eta

18 IMAGING QUANDO ESEGUIRE CISTOGRAFIA? Primo episodio di IVU Ecografia apparato urinario Altri fattori rischio Diagnosi prenatale di CAKUT (Grado B) Familiarità per RVU (Grado B) Setticemia (Grado C) IRC (Grado A) Età < 6 mesi maschi (Grado C) Famiglia a bassa compliance (Grado C) Febbre dopo72h inizio terapia (Grado C) Batteri diversi da E. Coli (Grado B) Patologica Idroureteronefrosi Idronefrosi Ipoplasia DD Anomalie vescicali Iperecogenicità (Grado B) Non patologica Stop imaging Secondo episodio di IVU Cistografia Tecnica gold standard se RVU DMSA dopo 6 mesi

19 PROFILASSI CRITICITA Non sicura evidenza di efficacia della profilassi QUANDO PROFILASSARE? - Fino all esecuzione della cistografia - RVU di III,IV E V grado No come procedura di routine alla 1 infezione In caso di infezioni recidivanti

20 IVU - LINEE GUIDA CONCLUSIONI Razionalizzazione dei criteri diagnostici Razionalizzazione della terapia antibiotica Razionalizzazione delle tecniche di immagine Selezione dei bambini a rischio di danno renale Riduzione delle conseguenze a lungo termine Razionalizzazione delle risorse

21 IVU - LINEE GUIDA CONCLUSIONI Linee guida nuove, pur con differenze, hanno in comune la tendenza - a ridurre il numero di esami strumentali nei bambini alla 1 IVU - a limitare la profilassi antibiotica in un selezionato numero di casi Molti aspetti rimangono controversi in particolare - la diagnostica - la scelta degli esami strumentali - il trattamento da riservare ai bambini con diagnosi di RVU

22 RACCOMANDAZIONI LINEE GUIDA A CONFRONTO: EFFICACIA E COSTI Montini. Pediatrics :marzo 2013

23 % RVU I-V diagnosticati Total radiation msv CISTOSONO? Montini: Pediatrics 2013

24 % RVU I-V diagnosticati % RVU III-V diagnosticati euro / pz euro / pz Montini: Pediatrics 2013

25 IVU - LINEE GUIDA CONCLUSIONI I vantaggi e i limiti di ciascun protocollo, i costi in termini economici e di radiazioni devono essere presi sempre in considerazione nella gestione clinica dei vari pazienti, anche in relazione a diverse variabili socioeconomiche, culturali e geografiche

26 Come sempre la centralità del medico rimane indiscussa La capacità interpretativa e le scelte devono essere operate con consapevolezza e coerenza, indipendentemente dalle linee guida. Le regole sono fatte per essere infrante Anonimo

27 IVU E DANNO RENALE Cosa succede nel rene in corso di infezione? FIBROSI FIBRONECTINA BATTERI In corso di IVU Esiti dopo 6 mesi DEPOSIZIONE COLLAGENE FATTORI DI CRESCITA NECROSI REAZIONE INFIAMMATORIA NEUTROFILI MACROFAGI OSSIDO NITRICO INTERLEUCHINE PROSTAGLANDINE TNF Displasia Genetica RVU Età Ritardo della terapia