Le principali tappe dell EBM

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1 Le principali tappe dell EBM 1. La formulazione del quesito clinico in termini chiari; 2. La ricerca sistematica ed esaustiva delle prove nella letteratura medica, 3. La loro interpretazione critica, 4. La loro integrazione nelle decisioni cliniche. 1. La formulazione del quesito clinico in termini chiari; 2. La ricerca sistematica ed esaustiva delle prove nella letteratura medica, 3. La loro interpretazione critica, 4. La loro integrazione nelle decisioni cliniche.

2 Alcuni quesiti Terapia della pielonefrite nel bambino Possibilità di utilizzare il propofol per via endovenosa per la sedazione,, somministrato da personale non-anestesista La vaccinazione antipertosse provoca asma? Dare ai neonati terapia antibiotica per prevenire l infezione da Strepto beta emol B? Utilità acido fusidico nell impetigine RVU: terapia medica o chirurgica? Quale prognosi per il soggetto con scoliosi adolescenziale idiopatica? Cortisone nella meningite 3) La declinazione del quesito nelle sue componenti fondamentali: Population, Intervention, Comparison, Outcome.

3 Non è,, in questo senso, ben formulato un quesito del tipo: Terapia della pielonefrite nel bambino ma piuttosto la corretta presentazione potrebbe essere:

4 nel soggetto di età.., di sesso,, affetto da pielonefrite (P, popolazione) la terapia con amoxi+clav (quale?) (I,( intervento) è utile nel ridurre il numero e/ o la frequenza di recidive (O, outcome 1), e/o l incidenza di scar renale (O, outcome 2) e/o nel prolungare la sopravvivenza (O, outcome 3)? rispetto alla terapia IV o ad altra strategia alternativa (C, confronto)? BD è una pediatra che lavora in una pediatria ospedaliera di 3 livello. Un suo paziente di 10 anni già ricoverato deve eseguire una gastroscopia diagnostica e per tale motivo deve essere sottoposto a sedazione profonda. BD si chiede quale sia il farmaco migliore per realizzare tale sedazione

5 In particolare si domanda se possa essere utilizzato il propofol per via endovenosa, di cui ha recentemente sentito parlare ad un congresso, e se tale farmaco sia sicuro anche se somministrato da un non-anestesista (lei stessa, un'infermiera). Si chiede inoltre se, in caso di risposta positiva alla precedente questione, debba allertare comunque l'anestesista e il tipo di monitoraggio a cui il bambino debba essere sottoposto durante la sedazione profonda. P I Popolazione/ Patologia Intervento C Controllo Outcome O (esito) Bambino ricoverato in una pediatria ospedaliera; necessità di sedazione procedurale profonda Propofol (somministrato da non anestesista) Altro farmaco per la sedazione profonda Efficacia, sicurezza

6 Da definire: fascia di età setting sedazione procedurale profonda non anestesista altro farmaco efficacia sicurezza Sottoquesiti criteri di selezione dei pazienti quale training del personale che tipo di monitoraggio quale livello di supporto anestesiologico in che setting ospedaliero è possibile

7 1. La formulazione del quesito clinico in termini chiari; 2. La ricerca sistematica ed esaustiva delle prove nella letteratura medica, 3. La loro interpretazione critica, 4. La loro integrazione nelle decisioni cliniche. 2. La ricerca delle prove nella letteratura medica: TUTTE le prove - esaustività - e LE PROVE VALIDE - sistematicità nella valutazione della qualità dei singoli lavori

8 La nascita dell Evidence Evidence-based Medicine è stata favorita da una nuova coscienza critica, ma ancha dal grande progresso tecnologico che si è verificato nel mondo dell informazione e delle comunicazioni. E cambiato il modo di accedere alla conoscenza in medicina, la velocità e la esaustività con cui le informazioni possono essere consultate; le revisioni della letteratura sono oggi sempre più sistematiche (sempre meno narrative, parziali e tendenziose ).

9 In poche ore, giorni, o settimane, tutta l evidence disponibile su un problema può essere acquisito dal medico, meglio dal GRUPPO di professionisti che vogliano cimentarsi in un esercizio di Evidence based Medicine 1. La formulazione del quesito clinico in termini chiari; 2. La ricerca sistematica ed esaustiva delle prove nella letteratura medica, 3. La loro interpretazione critica, 4. La loro integrazione nelle decisioni cliniche.

10 Interpretazione critica: processo di valutazione della validita' (aderenza alla verità), dell utilit utilità (rilevanza, generalizzabilita' ed applicabilita' ai pazienti); le prove sono classificate in diversi livelli (levels( of evidence) ) che tengano conto di:

11 Disegno dello studio BMJ 2004;328:1490 (19 June) Qualità dello studio (dettagli sui metodi dello studio e sulla sua esecuzione Coerenza (similarità delle stime dell effetto tra i diversi studi) Directness (quanto popolazioni, interventi, e misure degli esiti sono simili a quelli di interesse) Cohort studies Evidence Based Medicine Pyramid

12 rilevanza clinica esiti robusti, legati con la durata della vita e la sua qualità, e non surrogati, quali esami di laboratorio o altre misure indirette legati da relazioni dubbie con lo stato di salute o di malattia Esempio: User User s s guide - RCT Studio randomizzato? Gruppi simili all inizio dello studio? Studio in cieco? Follow-up completo e adeguato? pazienti mantenuti nel gruppo cui sono stati assegnati? Oltre all intervento sperimentale, pazienti trattati in modo identico nei diversi gruppi? Quali risultati? Riportati tutti gli outcome importanti? Risultati applicabili ai miei pazienti? Possibili danni del trattamento tali da superare i benefici per i miei pazienti? Risposta sensata al quesito clinico originale?

13 1. La formulazione del quesito clinico in termini chiari; 2. La ricerca sistematica ed esaustiva delle prove nella letteratura medica, 3. La loro interpretazione critica, 4. La loro integrazione nelle decisioni cliniche. Le decisioni cliniche terranno conto, oltre che dei riscontri della letteratura criticamente valutati, anche della propria esperienza clinica delle esigenze e preferenze del paziente.