Metodologia epidemiologica

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1 Università Cattolica del Sacro Cuore Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva e Medicina Legale Anno accademico 2010/2011 Metodologia epidemiologica Bruno Federico Cattedra di Igiene - Università degli Studi di Cassino [email protected]

2 Studi relativi alla terapia

3 Studi sperimentali

4 Il metodo sperimentale La validità nel metodo sperimentale risiede nel controllo diretto da parte del ricercatore sulla assegnazione dei soggetti ai gruppi di studio Negli studi osservazionali, invece, il ricercatore accetta essenzialmente la situazione così come si presenta

5 Storia del Trial clinico Scurvy Trial - James Lind, MD, H.M.S. Salisbury 1754 Daily Treatment 2 men quart of cider 2 men sweet oil of vitriol 2 men vinegar 2 men seawater 2 men herb paste 2 men oranges and lemons Fruits effectiveness was obvious, 1795 Ascorbic Acid critical missing element, discovered in the 20th Century Source: McNeill WH. Plaques and Peoples, 1989.

6 Sperimentazione controllata E possibile sperimentare: farmaci tecniche chirurgiche vaccini misure di sanità pubblica (es. screening) Gli individui (nei clinical trials) o le comunità (nei community trials) sono assegnati casualmente a due gruppi: gruppo sperimentale gruppo di controllo

7 Esperimenti epidemiologici (Rothman KJ, Epidemiology: an introduction, 2002) Clinical Trial Popolazione: soggetti affetti da una patologia Esposizione: farmaco Effetto: conseguenza della malattia (morte, complicazioni, disseminazione, recidiva, ecc.) Field Trial Popolazione: soggetti sani Esposizione: misura preventiva individuale Effetto: malattia Community Trial Popolazione: comunità di soggetti Esposizione: misura preventiva collettiva Effetto: malattia

8 Fasi di un RCT 1. Selezionare i partecipanti 2. Effettuare misurazioni baseline 3. Randomizzare (ad 1 o a più trattamenti) 4. Effettuare l intervento 5. Follow-up misurare l outcome

9 Randomizzazione e cecità In un trial clinico, la randomizzazione è l assegnazione casuale (random) del trattamento ai soggetti in studio Consente al ricercatore di evitare di introdurre distorsioni (bias) conscie ed inconscie nel processo di assegnazione degli individui ai gruppi sperimentali e di controllo, aumentando il grado di confrontabilità Tre sono gli attori che potrebbero condizionare il loro atteggiamento nei confronti dello studio alla conoscenza del regime di trattamento: Il paziente (Singolo cieco) L equipe di trattamento (Doppio cieco) Il valutatore (Triplo cieco)

10 Svantaggi degli RCT Costosi Lunga durata Possono rispondere ad una sola domanda

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12 Un diverso tipo di RCT: lo studio Cross-over Nel disegno classico del RCT il confronto è tra pazienti diversi es. Pazienti sottoposti al trattamento A vs sottoposti al trattamento B Nello studio cross-over, il confronto è invece realizzato tra gli stessi pazienti Dati appaiati è filtrata la variabilità inter-individuale

13 Studio Cross-over Tutti i trattamenti in studio vengono somministrati in sequenza a tutti i soggetti Ogni soggetto agisce da controllo di sè stesso, in ordine casuale Es.: Diuretici vs. beta-bloccanti per l ipertensione arteriosa 1/2 assumono diuretici ed in seguito beta-bloccanti 1/2 assumono beta-bloccanti ed in seguito diuretici

14 Studi Cross-over: assunti di base/limitazioni Meglio variabili continue Test per dati appaiati (misure ripetute) Necessità di una risposta rapida ed altrettanto rapida risoluzione Da prevedere un periodo di wash out utile

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16 Altri RCT Studio randomizzato a coppie appaiate (Matched pairs randomized) Un elemento di ogni coppia viene assegnato ad ogni trattamento es. I due occhi di un individuo (uno ad ogni trattamento) Diabetic Retinopathy study

17 Cluster randomised trial La randomizzazione non è realizzata su base individuale ma per gruppo (cluster) Classi bambini Medici pazienti Reparti pazienti I membri di un gruppo tenderanno ad essere più simili tra di loro rispetto a quelli di altri gruppi L analisi dei dati deve tener conto di questa dipendenza

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19 Cluster randomised trial Es. Prescrizione di attività fisica nella medicina generale La randomizzazione (attività fisica vs. controllo) è realizzata sui gruppi (practices) di medici di medicina generale

20 Community intervention trial Nei trial di comunità, interi aggregati di individui sono assegnati al trattamento sperimentale o al trattamento di controllo L unità di osservazione non è il singolo individuo ma il gruppo Sono spesso studi quasi-sperimentali La randomizzazione è difficile da realizzare Fluorazione dell acqua e prevenzione della carie