Epidemiologia Sperimentale

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1 Epidemiologia sperimentale Epidemiologia Sperimentale Valutazione degli effetti ottenuti su un gruppo di individui a seguito della somministrazione di un intervento sanitario su una parte di essi Inserisco la variabile indipendente (fattore) per variare quella indipendente (esito) Rilevazione degli effetti prodotti da un intervento sullo stato finale delle persone trattate PREVEDE l introduzione di variabili indipendenti NON PREVEDE l intervento esterno del ricercatore su una parte dei soggetti in studio. Generalità Valutare l effetto di un intervento sanitario significa effettuare una valutazione di efficacia Per l analisi dei risultati serve il raffronto con con un gruppo di riferimento ma non sottoposto al trattamento in studio Gli studi sperimentali sono studi di tipo prospettico Caratteristiche peculiari La randomizzazione L effettuazione in cieco Presenza di un gruppo di controllo Randomized Clinical Study (studio clinico randomizzato) Effettuato per la valutazione di interventi terapeutici Randomized Controlled Study (studio controllato randomizzato) Effettuato per la valutazione di altri interventi sanitari Studi quasi-sperimentali o semi-sperimentali in mancanza di una delle caratteristiche peculiari 1

2 Randomizzazione Assegnazione in modo casuale del paziente ad uno dei due gruppi (riduzione del bias di selezione) Distribuzione casuale dei vari fattori casuali interferenti non conosciuti Controllo sistematico di tutti i potenziali fattori di confondimento implicati nella relazione causale Consentono quindi di analizzare la relaziona causale in assenza di fattori confondenti Si svincola il fattore causale da tutte le eventuali correlazioni con gli altri fattori che potrebbero fungere da confondenti Cieco SINGOLO CIECO: solo i soggetti in esame non conoscono la collocazione dei soggetti nel gruppo; DOPPIO CIECO: anche gli operatori non conoscono tale collocazione; TRIPLO CIECO: anche il ricercatore che elabora i dati è all oscuro sulle relative appartenenze Gruppo di controllo Eliminazione dei condizionamenti psicologici di paziente e sperimentatore con gli studi in cieco Riduzione quindi del bias di informazione Non essere sottoposto ad alcun intervento Aver ricevuto trattamento PLACEBO Aver ricevuto trattamento TRADIZIONALE Esempio Supponiamo che gli studi osservazionali abbiano dimostrato una correlazione tra tumore e poco consumo di verdure Plausibilità dovuta alla mancata azione anticancerogena delle verdure Come accade molto spesso negli studi analitici non controllo fattori di confondimento che potrebbero essere associate al minor consumo di verdure Fumo Alcol Sedentarietà Livello socio sanitario Altri fattori di rischio in relazione alle condizioni sociali (inquinamento, alimenti più scadenti ecc.) Altro BASSA CLASSE SOCIALE MANCANZA ASSUNZIONE DI VERDURE ALCOL FUMO SEDENTARIETÀ INQUINAMENTO LAVORI A RISCHIO ALIMENTI SCADENTI associazione MAGGIOR RISCHIO DI TUMORE 2

3 la metodologia cerca di controllare il confondimento L epidemiologia sperimentale attribuisce in modo casuale i soggetti ai due gruppi con attribuzione casuale del fattore protettivo (mangiare verdure) Sarà il caso a distribuire i vari fattori confondenti tra i due gruppi Se l associazione viene mantenuta: associazione vera Se non viene mantenuta non si è avuto un controllo con la metodologia analitica dei fattori di confondimento (spuria) ALCOL FUMO SEDENTARIETÀ INQUINAMENTO LAVORI A RISCHIO ALIMENTI SCADENTI ATRI FATTORI NON CONOSCIUTI MANCANZA ASSUNZIONE DI VERDURE associazione MAGGIOR RISCHIO DI TUMORE Medicina basata sull evidenza Si centra su un principio apparentemente banale e semplice Un intervento sanitario deve essere attentamente valutato per la sua capacità di produrre un beneficio di salute Gli studi sperimentali potrebbero dare tale garanzia Cochrane collaboration archivia tutti gli interventi sanitari che danno carico di evidenza scientifica (Cochrane library) Evidence based medicine (EBM) Rappresenta la fine di u lungo percorso valutativo per la valutazione degli interventi terapeutici basati sulle evidenze Evidence based Health Care (EBHC) valutazione dell assitenza sanitaria basata sulle evidenze Evidence based Prevention (EBP) Evidence based Preventive Medicine (EBPM) valutazione della medicina preventiva basata sulle evidenze Evidence based Laboratory Medicine (EBLM) Evidence based Complementary Medicine (EBCM) Attuale perché correlabile con i livelli essenziali di assistenza (LEA): prestazioni con requisiti di efficacia, efficienza ed appropriatezza incluse in quelle a carico del SSN La valutazione dell efficacia in epidemiologia clinica Rappresenta un processo continuo, articolato e ripetitivo che conduce al progressivo avvicinarsi alla certezza scientifica Metodologie sulla base di Assenza di valutazione dirette sul paziente Osservazione diretta su singoli pazienti Osservazione-sperimentazione su gruppi di pazienti Revisioni sistematiche Indicazioni per la pratica clinica Assenza di valutazioni dirette sui pazienti È il livello più impreciso ed inaffidabile di valutazione dell efficacia Si basa sul ragionamento in assenza d sistematica raccolta dei dati Criteri pre-scientifici hanno dominato per secoli le prescrizioni mediche (salassi, purghe, emetici) basati sul ragionamento che il male doveva essere espulso dall organismo Criterio fisiopatogenetico/farmacologico prima dell affermazione dell epidemiologia sperimentale si sviluppava la medicina sperimentale (esperimenti sull uomo). Una buona parte dei trattamenti attuali si basa su tali presupposti 3

4 Osservazione diretta su pazienti Contemporaneamente al criterio fisiopatogenetico/farmacologico si è andato affermando una più attenta osservazione degli effetti dei trattamenti direttamente sui soggetti ammalati Esperienza personale e opinione di esperti debolezza della valutazione Casistiche si incomincia ad avere una certa sistematicità nella raccolta dei casi, non si può comunque parlare ancora di ricerca sperimentale. Osservazione su gruppi di pazienti Si entra nel campo degli studi epidemiologici La precisione e l attendibilità dipèende dal protocollo e dal rispetto dei requisiti alla base della trial clinica controllata Studi non controllati Studi controllati non randomizzati e/o non in doppio cieco Studi controllati randomizzati Studi non controllati Si intendono gli studi condotti in gruppi di pazienti senza confronto con il gruppo di controllo Poca differenza con le casistiche, in realtà la pianificazione in questo caso e di tipo prospettico (casistiche retrospettive) La mancanza del gruppo di controllo li limita fortemente Precisazioni (valide per tutti gli studi sperimentali) La validità è tanto maggiore quanto più l effetto misurato risulta intenso ed evidente (quanto più si modifica la prognosi della malattia trattata) se per una patologia rapidamente mortale si modifica in modo drastico e sistematico la prognosi si può presumere che l intervento sia correlato a tale situazione L assenza di un gruppo di controllo impedisce di eliminare i fattori che influiscono sull esito Effetto placebo Aspettative del medico e del paziente Storia naturale della malattia Effetto placebo Miglioramento percepito dal paziente a prescindere dall effetto terapeutico La migliore evidenza di effetto placebo la si registra quando vengono registrati miglioramenti clinici, in assenza di trattamento reale e all insaputa del paziente Aspettative del medico e del paziente Benefici sopravvalutati in assenza di rigorosi criteri di valutazione Storia naturale della malattia L andamento della patologia può alterare le osservazioni raccolte, il malato si presenta al osservazione nei momenti di esacerbazione della malattia Studi controllati randomizzati (RCT) Unici studi che possono essere definiti sperimentali Sono gli unici che consentono di avere La presenza del gruppo di controllo La randomizzazione Il doppio cieco 4

5 Revisioni sistematiche Un singolo studio non può essere considerato conclusivo di un argomento L accumulo dei numerosi studi clinici che valutano lo stesso argomento Metanalisi (con apporto statistico) Rassegne bibliografiche Indicazioni per la pratica clinica Con le indagini metanalitiche si concludono le ricerche attraverso la metodologia tradizionale EBM Linee guide MODELLI DI STUDIO SPERIMENTALE valutazione semplice valutazione sequenziale valutazione comparativa valutazione comparativa random VALUTAZIONE SEMPLICE Applicazione intervento ad una popolazione in studio e successiva osservazione dei risultati (salute / malattia) dopo l intervento SVANTAGGI non tiene conto della situazione strutturale preesistente della popolazione studiata, al momento dell avvio dell indagine. VALUTAZIONE SEQUENZIALE Si effettuano due determinazioni del grado di salute / malattia: - una PRIMA dell intervento (riferimento sulla situazione precedente) - una DOPO l intervento (valutazione degli effetti) VALUTAZIONE COMPARATIVA Raffronta le modificazioni dello stato di salute / malattia In un gruppo di soggetti sottoposti all intervento (CASI) In un gruppo di soggetti NON sottoposti all intervento (CONTROLLI) Più attendibile nel valutare la relazione intervento miglioramento 5

6 VALUTAZIONE COMPARATIVA RANDOM Selezione del tutto CASUALE dei 2 gruppi (sperimentale e controllo) In questo modo dovrebbero distribuirsi in modo casuale nei 2 gruppi le variabili Comparabilità fra i risultati dei 2 gruppi 6