CONVULSIONI FEBBRILI

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Cesare Arena
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1 MASTER DI II LIVELLO IN EMERGENZE PEDIATRICHE CONVULSIONI FEBBRILI QUANDO RICOVERARE E COME TRATTARLE MARIO MASTRANGELO MARIA PAOLA PASCALI

2 DEFINIZIONI Crisi convulsive in corso di febbre in bambini senza segni di infezione acuta del SNC e senza precedenti convulsioni afebbrili Linee Guida SIP 2008

20-25% dei casi; Rischio di ricorrenza: fino al 30-40 % dopo il primo episodio; Evoluzione

3 EPIDEMIOLOGIA Prevalenza: 2-5% della popolazione pediatrica tra i 6 mesi e i 5 anni; Convulsioni febbrili semplici: fino al 70-75% dei casi; Convulsioni febbrili complesse: fino al 20-25% dei casi; Rischio di ricorrenza: fino al % dopo il primo episodio; Evoluzione verso l epilessia: 1-1,5% nelle C.F. semplici e 4-15% nelle CF complesse; Hensdsorffer et al, Ann Neurol 2011

patologie associate o terapie in atto che richiedano una gestione in ospedale; NEGLI

4 INDICAZIONI AL RICOVERO Età <18 mesi (escludere infezioni del SNC); Quadro clinico instabile; Convulsione febbrile complessa; Scarsa compliance dei genitori; Altre patologie associate o terapie in atto che richiedano una gestione in ospedale; NEGLI ALTRI CASI, ANCHE IN CASO DI PRIMA CONVULSIONE FEBBRILE, NON C E INDICAZIONE AL RICOVERO! Linee Guida SIP 2008

5 APPROCCIO PRE-OSPEDALIERO Allertare 118; Cercare di mantenere la pervietà delle vie aeree!! (Non esiste emergenza neurologica con precedenza su ABC!); se possibile: 1)somministrare O2 al 100%; 2)incannulare una vena; 3)immobilizzare la colonna cervicale se trauma; 4)somministrare: diazepam 0,5 mg/kg/dose E.R. oppure - midazolam 0,1 0,2 mg/kg/dose buccale o im (non superare la dose totale di 10 mg)

6 ACCOGLIENZA IN PS Team di almeno 3 Operatori Collare Cervicale se si sospetta trauma; ABC ; Somministra O2 al 100%; Sondino Nasogastrico se occorre; Incannulare vena (meglio 2 vie); Cardiomonitor, Saturimetro, PA; Preparare i farmaci da infondere;

TRATTAMENTO OSPEDALIERO Se non disponibile

già in atto; Effettuare i Prelievi secondo

7 TRATTAMENTO OSPEDALIERO Se non disponibile accesso vascolare in tempi brevi, posizionare intraossea; Somministrare sempre con regolarità eventuali terapie già in atto; Effettuare i Prelievi secondo protocollo standardizzato; Piridossina 100 mg ev/im < 1 aa

8 TRATTAMENTO OSPEDALIERO PRIMO STEP Midazolam im: 0,2 mg/kg ripetibile dopo 5 Midazolam buccale: 0,5 mg/kg ripetibile dopo 5 Midazolam intranasale: 0,2 mg/kg ripetibile dopo 5 Diazepam er: 0,5 mg/kg max 10 mg; ripetibile dopo 5-10 tempo Lorazepam 0,1 mg/kg ev in 1-2 Lorazepam 0,1 mg/kg ev in 1-2 Piridossina 100 mg ev nei Bb < 1aa

9 STATO DI MALE FEBBRILE PROTOCOLLO TERAPEUTICO SECONDO STEP SMF refrattario Valproato mg/kg vel 3 mg/kg/min Fenobarbitale 20 mg/kg ev in 10 Fenitoina 18 mg/kg ev in tempo Lorazepam 0,1 mg/kg ev in 1 Lorazepam 0,1 mg/kg ev in 1 Midazolam 0,2 mg/kg ev in 1 Allerta anestetista ricovero in TIP Piridossina ev nei Bb < 1aa

STATO DI MALE FEBBRILE PROTOCOLLO TERAPEUTICO TERZO STEP SMF REFRATTARIO Persistenza di crisi dopo le prime due linee terapeutiche. Situazione ad alto rischio di morbidità e mortalità.

10 STATO DI MALE FEBBRILE PROTOCOLLO TERAPEUTICO TERZO STEP SMF REFRATTARIO Persistenza di crisi dopo le prime due linee terapeutiche. Situazione ad alto rischio di morbidità e mortalità. Per i farmaci utilizzati, lo SME refrattario necessita: IOT, VM, PA cruenta, catetere vescicale tempo Propofol 3-5 mg/kg in 3-4 poi 1-15 mg/kg/h Tiopentale sodico mg ev poi 1-5 mg/kg/h Midazolam 1-20 /Kg/min

11 STATO DI MALE FEBBRILE ANTIEPILETTICI ALTERNATIVI LEVETIRACETAM: 30 mg/kg/ die per ev Gallentine WB et al. Epilepsy Behav TOPIRAMATO: riportati dati di efficacia in vari applicazioni aneddottiche relative a somministrazioni per os o per sondino nasogastrico. Non disponibili formulazioni per ev. Perry et al., 2006

12 SCLEROSI TEMPORALE

INDAGINI DIAGNOSTICHE LE INDAGINI RADIOGRAFICHE,

UTILITÀ NEI BAMBINI CON CONVULSIONE FEBBRILE SEMPLICE ESAMI

atto; EEG: nelle convulsioni febbrili complesse (effetti

indicazione nelle crisi complesse nel primo anno di vita e/o

13 INDAGINI DIAGNOSTICHE LE INDAGINI RADIOGRAFICHE, NEURORADIOLOGICHE E ELETTROFISIOLOGICHE NON HANNO NESSUNA UTILITÀ NEI BAMBINI CON CONVULSIONE FEBBRILE SEMPLICE ESAMI EMATOCHIMICI: per la valutazione di processi infettivi in atto; EEG: nelle convulsioni febbrili complesse (effetti delle terapie in corso sul tracciato); PL: possibile indicazione nelle crisi complesse nel primo anno di vita e/o di segni clinici suggestivi per infezione del SNC ; American Academy of Pediatrics, Pediatrics 2011

bambini che hanno avuto una convulsione febbrile; Evitare brusche diminuzioni della TC: le CF si possono verificare in

14 IL RUOLO DEGLI ANTIPIRETICI Gli antipiretici non influiscono in nessun modo sul rischio di recidiva delle convulsioni febbrili; Non c è nessuna indicazione a somministrare gli antipiretici a temperature più basse rispetto a quelle usuali nei bambini che hanno avuto una convulsione febbrile; Evitare brusche diminuzioni della TC: le CF si possono verificare in occasione di variazioni brusche della TC (più frequentemente in aumento, ma anche in diminuzione); American Academy of Pediatrics, Pediatrics 2008

PROFILASSI INTERMITTENTE Diazepam: 0,2-0,3 mg/kg

efficacia hanno dato risultati contrastanti; Può

giustificata oltre le prime 24 ore dall episodio

del diazepam e i benefici relativamente scarsi allo

15 PROFILASSI INTERMITTENTE Diazepam: 0,2-0,3 mg/kg ogni 8 ore; Gli studi condotti per verificarne l efficacia hanno dato risultati contrastanti; Può essere presa in considerazione solo in casi selezionati (C.F. complesse di durata prolungata) e non è comunque giustificata oltre le prime 24 ore dall episodio convulsivo; Considerando gli effetti collaterali del diazepam e i benefici relativamente scarsi allo stato attuale l AAP non raccomanda la profilassi intermittente; American Academy of Pediatrics, Pediatrics 2008

PROFILASSI CONTINUATIVA Fenobarbitale (<12 mesi): 3-5 mg/kg/die; Acido valproico (>12 mesi) : 20-30 mg/kg/die ; Può essere presa in considerazione solo in casi selezionati (es. C.F. complesse

16 PROFILASSI CONTINUATIVA Fenobarbitale (<12 mesi): 3-5 mg/kg/die; Acido valproico (>12 mesi) : mg/kg/die ; Può essere presa in considerazione solo in casi selezionati (es. C.F. complesse ricorrenti di durata prolungata); Considerando gli effetti collaterali dei due farmaci e i benefici relativamente scarsi allo stato attuale l AAP non raccomanda la profilassi continuativa; American Academy of Pediatrics, Pediatrics 2008

17 RISCHIO DI RECIDIVE Rischio generico: 30-40%; Fattori di rischio: - Età precoce d insorgenza (<15 mesi); - C.F. o Epilessia in pazienti di primo grado; - Primo episodio di convulsione febbrile complessa; - Frequenza dell asilo nido o della scuola materna; Maggiore è il numero di fattori di rischio correlati maggiore è il rischio di recidive; Dubè et al, Brain Dev 2009

RELAZIONE CON L EPILESSIA Correlata a fattori genetici o parte di

non a un rapporto di causa-effetto; Rischio di epilessia: 1-1,5% nelle

idiopatica/genetica in paziente di primo grado, anomalie neurologiche o

18 RELAZIONE CON L EPILESSIA Correlata a fattori genetici o parte di specifiche sindromi epilettiche (e.s. GEFS PLUS, Sindrome di Dravet) e non a un rapporto di causa-effetto; Rischio di epilessia: 1-1,5% nelle C.F. semplici e 4-15% nelle CF complesse; Fattori di rischio: epilessia idiopatica/genetica in paziente di primo grado, anomalie neurologiche o dello sviluppo psicomotorio prima delle C.F., C.F. complesse; La profilassi intermittente e quella continuativa non influiscono sullo sviluppo di un epilessia in soggetti con pregresse C.F.; Dubè et al, Brain Dev 2009

19 PER RASSICURARLI INDICAZIONI AI GENITORI la CF è un evento benigno dell età evolutiva; si manifesta in bambini predisposti (familiarità); si può, tuttavia, ripresentare; raramente evolve verso l epilessia; non si accompagna a ritardo mentale o a danni al SNC; COME DEVONO COMPORTARSI mantenere la calma; slacciare gli abiti del bambino; appoggiare il bambino su superficie morbida; mettere il bambino in decubito laterale per favorire il deflusso dei fluidi (vomito, saliva); non aprire forzatamente la bocca; non mettere oggetti in bocca (cucchiaio o altri oggetti metallici); osservare la crisi per descriverne i particolari; controllare la durata della crisi;

20 GRAZIE PER L ATTENZIONE!!!!!!!!!!

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