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Dino Silvio Pagano
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1 GESTIONE DELLO STATO DI MALE EPILETTICO Cosa fare in pratica ANDIAMO SUBITO AL SODO Dott. Di Gesù Renato Neurologia di Savigliano. GRAZIE DELLA VOSTRA ATTENZIONE Ti sarebbe piaciuto, eh? SE TI ANNOI Puoi fare quel che vuoi Quando, poi, avrai voglia vai su: 1

2 Stato di Male Epilettico DEFINIZIONE Non esiste una definizione universalmente accettata, in particolare per quanto riguarda la durata delle manifestazioni cliniche epilettiche, tuttavia risulta ragionevole considerare le crisi che si ripetono per durate superiori a 30 minuti senza recupero fra un episodio e l altro o in un unica crisi di durata superiore a 30 minuti. Il gruppo di studio della Lega Italiana contro l Epilessia (LICE) ha adottato la seguente definizione: Uno stato di male epilettico è una situazione clinica nella quale una crisi epilettica (generalizzata o focale, motoria o no) si prolunga per più di 20 minuti o nella quale le crisi si ripetono a brevissimi intervalli (inferiori al minuto) tali da rappresentare una condizione epilettica continua (Baruzzi e Tinuper 1989) CAUSE Nella maggior parte dei casi lo stato di male sopravviene per la sospensione improvvisa delle terapie antiepilettica in soggetti con epilessia cronica, ma può complicare patologie neurologiche acute e croniche e malattie febbrili in soggetti senza preesistente epilessia. Inoltre, lo stato di male può essere la manifestazione di esordio di una patologia epilettica ricorrente, tipicamente negli stati di male febbrili del bambino che provocano la sclerosi mediale. Nell adulto l esordio con stato di male è più frequente nelle epilessie frontali. MORTALITA MORTALITA Le stime di mortalità legata allo SE variano dall 1 al 22% dei casi. Hauser et al.(1990) indicano nel 2% il valore massimo di mortalità realmente da attribuire solo allo SE. Non è dimostrata una diversa mortalità in base alla sintomatologia delle crisi (Towne et al.1994), ma è comunemente ammesso che la morbilità sia maggiore per lo SEGC (Logroscino et al.2001). 2

3 FORME CLINICHE Lo stato di male può manifestarsi in varie forme cliniche. La condizione di maggiore gravità è lo stato di male convulsivo, in cui vi è la ricorrenza di manifestazioni motorie di tipo clonico o tonico-clonico; la ripetizione di convulsioni generalizzate è un emergenza per la vita, poiché l impegno cardiovascolare e respiratorio è molto intenso. Perché trattare lo stato di male epilettico Altre condizioni, denominate stati di male non convulsivi, possono configurarsi come stato di male di assenza, stato di male parziale complesso. Possono essere diagnosticati con sicurezza solo mediante la registrazione EEG, poiché una condizione di confusione mentale di lieve entità può passare inavvertita o essere scambiata per un disturbo tossicometabolico (per esempio eccesso di farmaci sedativi, infezioni intercorrenti febbrili, etc.). Una modalità clinicamente più riconoscibile sono gli stati di male parziale semplice, di cui l esempio più noto è l epilessia parziale continua Summary of systemic alterations and brain metabolism in status epilepticus. Figure from Lothman E. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Neurology 1990; 40 (Suppl 2) Figure 1, page 15. 3

4 Cosa fare? La proposta di una procedura di gestione dello stato di male epilettico si ispira principalmente alle Linee Guida della Lega Italiana contro l Epilessia per il Trattamento dello Stato di Male Epilettico nell Adulto, che a loro volta si rifanno a letteratura ed esperienze internazionali. Sono state, inoltre, considerate ulteriori fonti, che potranno essere specificate di seguito (come le ottime Direttive per il trattamento dello stato di male epilettico ratificate dalla Conferenza dei Primari dell Associazione Svizzera di Neurologia), oltre alle conoscenze pratiche condivise da chi ha partecipato (Dott. R. Di Gesù, neurologo - Dott.ssa F. Moroni, urgentista Dott.ssa M. Coaloa anestesista-rianimatore) alla stesura della presente procedura, in relazione anche alle reali disponibilità di risorse umane, ambientali e strumentali della nostra struttura ospedaliera. L obiettivo principale di questo protocollo è quello di minimizzare il rischio clinico (e professionale) correlato alla gestione dello stato di male epilettico, considerata la significativa morbilità e mortalità legata a questa condizione clinica, che potrebbe essere sicuramente favorita da eventuali incertezze procedurali. Emil M.Cioran (Rășinari, 8 aprile 1911 Parigi, 20 giugno 1995) è stato un filosofo, saggista e aforista rumeno, tra i più influenti del XX secolo. NON VORREI ANNOIARTI 4

5 Anamnesi EON Monitoraggio e trattamento delle funzioni vitali 1) Monitor 2) Carrello per le emergenze 3) Sorgente di O2 con cannula endonasale, mascherina o pallone Ambu 4) Posizionamento di Catetere vescicale 5) Aspiratore di secreti 6) Materiale di ventilazione assistita ECG refertato 2 accessi venosi periferici o, preferibilmente e non appena possibile, un accesso venoso centrale Prelievo venoso per: emocromo, glicemia, funzionalità epatica e renale, elettroliti (compresi calcio e magnesio quando possibile), PCR, coagulazione, CPK, LDH, EGA, eventuale dosaggio dei farmaci antiepilettici, eventuali analisi tossicologiche, mioglobina-mioglobinuria, test di gravidanza In assenza di controindicazioni somministrare e.v. glucosata al 10% (preceduto da tiamina 100 mg i.m. in pazienti con sospetto abuso cronico di alcool o in assenza di chiare notizie anamnestiche) per adeguato controllo dei valori glicemici. Iniziare il monitoraggio EEG in caso di mancata o dubbia evidenza di convulsioni. Monitorare e trattare possibili complicanze: l acidosi lattica, ipertensione/ipotensione; ipertermia, Insufficienza respiratoria acuta, aspirazione polmonare, rabdomiolisi. Lorazepam per via e.v. è, per il minor rischio di recidive a breve termine, la scelta preferibile. 5

6 2014 Levetiracetam (KEPPRA) la scheda tecnica non specifica se possono essere somministrate per via intravenosa dosi più alte di quelle usualmente adottate per va orale. In teoria, bisognerebbe iniziare il trattamento per via venosa, con dosi simili a quelle utilizzate per la titolazione del farmaco quando usato per via orale Data la generale buona tollerabilità del farmaco, in selezionati casi il medico potrebbe usare dosaggi maggiori in relazione alle diverse situazioni cliniche e alla tollerabilità. Lacosamide anch essa disponibile in farmacopea come soluzione iniettabile, ancora minori sono i dati disponibili sul suo potenziale utilizzo nello SE, ma vari gruppi di ricerca clinica hanno iniziato a testarne l uso in situazioni particolari. Alcuni dati preliminari indicano una certa efficacia del farmaco nello stato epilettico non convulsivo, nella epilessia parziale continua e nello stato epilettico refrattario (Goodwin 2011, Rantsch 2011). In caso di SEG mioclonico, in pazienti con encefalopatia post anossica, non è indicato un trattamento aggressivo che preveda l uso di alte dosi di FAE o l anestesia generale. 6

7 l anestesia generale necessita d intubazione e ventilazione meccanica, di controllo emodinamico invasivo ed eventuale sostegno farmacologico della pressione arteriosa. E sempre necessaria la collaborazione tra il rianimatore e il neurologo esperto in queste procedure, poiché per effettuare questo tipo di trattamenti, è indispensabile il controllo con EEG e l interpretazione dei segni clinici ed elettrografici dello SE può risultare difficoltosa. L anestesia deve continuare per almeno 24 ore, dopo le quali, tenendo sempre sotto controllo l EEG, si può iniziare una graduale sospensione del farmaco anestetico in 6 ore, tramite riduzione del 20% ogni ora dell iniziale tasso d infusione. La scelta dei pazienti con SEGC da sottoporre ad anestesia generale con barbiturici, propofol e midazolam deve essere valutata caso per caso, considerando i rischi e i benefici di tali procedure. L infusione di farmaci anestetici fino a ottenere la soppressione dell attività di fondo EEG (isoelettrica o burst suppression), sembra essere più efficace di altre strategie terapeutiche. Tuttavia, tali approcci terapeutici sono associati ad aumentata incidenza di eventi avversi (ipotensione), senza diminuzione del rischio di mortalità. 7

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