La malattia diverticolare complicata.

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Norberto Cuomo
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1 La malattia diverticolare complicata. Quando è il momento della chirurgia? Dott. F. Tollini

2 Malattia diverticolare Diverticolite Acuta non complicata (DNC) Diverticolite Acuta complicata (DC) Flemmone Ascesso Perforazione Peritonite purulenta Peritonite stercoracea Occlusione Diverticolite Cronica complicata Fistola Occlusione da stenosi (dubbio neoplastico) o aderenziale Diverticolite Recidivante Emorragia diverticolare

3 Classificazione di Hinchey

4 Class. di Hinchey modificata

5 Classificazione di Neff

6 Classificazione di Ambrosetti

9 Epidemiologia La prevalenza della diverticolosi aumenta con l età. 1/5 dei paz ha meno di 50 aa Rischio di sviluppare una DA è 4% 15-25% delle DA ricoverate richiedono un trattamento chirurgico Rischio Recidiva: 13-23% DNC (4% di seconda recidiva) 40% DC Mortalità complessiva DC: 6-17% Mortalità e morbidità >> in caso di perforazione La perforazione è frequentemente la prima manifestazione della malattia diverticolare

10 Diagnosi Accurata valutazione clinica, indici di flogosi, studio radiologico La clinica (dolore in FIS) da solo non è sufficientemente accurata Dolore in FIS con PCR>50 mg/l è suggestiva di una DA PCR>150 mg/l indicativa di DC TC addome indicata nel sospetto di DA ECO addome utile alternativa ( step up approach )

11 Paz immunocompromessi Insufficienza renale Trapiantati Corticosteroidi Maggiore rischio di DC che richiede l intervento chirurgico con > mortalità e morbidità Valutare la resezione dopo il primo episodio

12 Trattamento DA non complicata Terapia antibiotica nei paz immunocompetenti può essere evitata Suggerita una terapia antibiotica (G- e anaerobi) nei paz con DNC e segni sistemici di infezione Terapia orale efficace quanto quella EV Trattamento domiciliare (comorbidità?)

13 DA complicata localizzata Paz con riscontro TC di aria pericolica o modesta raccolta Terapia antibiotica Monitoraggio clinico (Alta mortalità in caso di sepsi)

14 DC - Ascessi Piccoli (<4-5 cm) terapia antibiotica Grandi (>4-5 cm) terapia antibiotica + drenaggio percutaneo se il drenaggio non è disponibile o non praticabile, iniziale trattamento antibiotico con stretto monitoraggio clinico Valutazione clinica, laboratoristica e radiologica del successo del drenaggio Valutazione del colon a 4-6 settimane (rischio di ETPL)

15 DC Peritonite diffusa Riscontro TC di aria libera in addome senza segni di versamento possono essere trattati conservativamente in casi selezionati (attento monitoraggio) Se il trattamento conservativo fallisce o non è indicato: Hartmann (HP) Resezione-anastomosi (PA) +/- stomia Lavaggio laparoscopico

16 HP vs PA(+/- stomia) Mortalità e morbidità simili HP alta percentuale di stomia definitiva PA minore durata del ricovero, costi minori, minori complicanze gravi, maggiore tasso di riconversione.

17 Terapia chirurgica della DAC (WSES)

18 Conferma imaging della diagnosi Forma lievi possono essere trattate a domicilio Ascessi trattati non chirurgicamente Chirurgia in elezione va commisurata al paziente ed eseguita in laparoscopia Classificazione Tipo di imaging Necessità di antibiotico nel trattamento domiciliare Tipo di chirurgia nella diverticolite perforata

21 Chirurgia in elezione Considerare i fattori correlati al paziente e non il numero di precedenti DA Le recidive (sia frequenza che gravità) sono determinate dalla gravità del primo episodio <5% rischio DC dopo una DNC Le recidive tendono ad essere meno gravi e diradate nel tempo 2,6-10,4% recidiva dopo resezione Mortalità ~ 2,6% Stomia ~ 14,2%

22 FR recidiva DA Storia familiare di diverticolite Giovani Maschi Indice di comorbidità PCR elevata Segni radiologici di DC al I episodio Colon coinvolto per più di 5 cm

23 Indicazioni chiare alla resezione in elezione Stenosi Fistole Sanguinamento diverticolare ricorrente Pazienti alto rischio (immunocompromessi)

Conclusioni Orientamento verso un trattamento più conservativo della DC: Antibiotici Drenaggio radioguidato Laparoscopia Maggiore utilizzo di PA Vs HP Trattamento sempre

25 Conclusioni Orientamento verso un trattamento più conservativo della DC: Antibiotici Drenaggio radioguidato Laparoscopia Maggiore utilizzo di PA Vs HP Trattamento sempre più individualizzato in base allo stato del paziente e allo stadio della malattia. Attenta valutazione sulle indicazioni alla resezione in elezione, soprattutto gli anziani.

26 Grazie per l attenzione.

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