ERAS in chirurgia colo-rettale

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1 Università degli Studi di Verona Dipartimento di Chirurgia e Oncologia U.O.C. di Chirurgia Generale ed Epatobiliare Direttore: Prof. A. Guglielmi ERAS in chirurgia colo-rettale Corrado Pedrazzani

2 Innovazioni in chirurgia colo-rettale 1988: Total mesorectalexcision Heald RJ, J R Soc Med : Laparoscopiccolon resection Jacobs M, Surg Laparosc Endosc : Fast-trackcolon surgery Bardram L, Kehlet H, Lancet 1995

3 Chirurgia colo-rettale laparoscopica: RCTs

4 Chirurgia colo-rettale laparoscopica: RCTs What should we intend for minimally invasive surgery, Surg Oncol 2014

5 Chirurgia colo-rettale laparoscopica: RCTs Conversion rate Hospital stay Complication rate Surg Oncol 2014

6 ERAS e chirurgia laparoscopica

7 ERAS e chirurgia laparoscopica Complicanze Degenza ospedaliera Surg Endosc 2015

8 ERAS e chirurgia laparoscopica: LAFA-study Vlug et al., Ann Surg 2011

9 ERAS: centri d eccellenza

10 Dis Colon Rectum 2009

11 Esperienza personale

12 Quale chirurgia mini-invasiva? ERAS in chirurgia colo-rettale Laparoscopic Right CME Hemicolectomy with D3 lymphadenectomy UNIVERSITÀ DI VERONA

13 Quale chirurgia mini-invasiva?

14 Esperienza personale Graduale passaggio da chirurgia open a chirurgia VLS. La laparoscopia è potenzialmente applicabile in >90% dei pazienti, con un tasso di conversione <10% [Buchanan GN et al (2008)Br J Surg 95(7):893 90]

15 Esperienza personale Marzo 2014 Ottobre 2016 Totale resezioni colo-rettali: 298 casi Chirurgia colo-rettale mini-invasiva: 183 casi Laparoscopia + ERAS: 127 casi (69.4%)

16 Criteri d inclusione Resezione di colon e RETTO Patologia neoplastica e benigna (no IBD, no funzionale) Resezione potenzialmente curativa ASA 1-3 No diabete scompensato, cardiopatia o BPCO severa NESSUNlimite di età Consenso informato/ partecipazione

17 Caratteristiche cliniche ETÀ mediana 64.6 (25-88) GENERE Femmine 65 (51,2%) Maschi 62 (48,8%) BMI mediana 24,3 (16,9-34,8) PRECEDENTI INTERVENTI 1 intervento n=46 2 interventi n=17 COMORBILITÀ 1 comorbilità n=38 2 comorbilità n=42 CLASSIFICAZIONE ASA ASA 1 n=16 (12,6%) ASA 2 n=91 (71,7%) ASA 3 n=20 (15,7%) PATOLOGIA Carcinoma del colon n=70 Carcinoma del retto n=29 Malattia diverticolare n=24 Altro n=4 STOMIA Ileostomia temporanea n=19 Colostomia definitiva n=3

18 Tipologia d intervento TIPO DI INTERVENTO Resezione di sigma/ Emicolectomia sinistra n=48 Emicolectomia destra/ destra allargata n=42 Resezione anteriore bassa n=26 Amputazione addomino-perineale n=3 Conversione di Hartmann n=4 Altro n=3 TEMPO OPERATORIO PERDITE EMATICHE mediana 215 ( ) min mediana 30 (20-400) ml CONVERSIONE n=7 (5,5%)

19 Complicanze sec. Clavien-Dindo 14.9% 11% 3.2% COMPLICANZE CHIRURGICHE Ileo paretico n=7 Linforrea n=3 Infezione di ferita n=3 Deiscenza anastomotica n=2 Occlusione intestinale n=2 Altro n=3 NO MORTALITA POST-OPERATORIA Complicanze chirurgiche Complicanze mediche RIAMMISSIONE n=3 REINTERVENTO n=3 TRASFUSIONE GRC n=5 Laparoscopic Right CME Hemicolectomy with D3 lymphadenectomy

20 Predizione delle complicanze AUC J Surg Res, in press

21 Predizione delle complicanze Ann Surg 2016

22 Aderenza al protocollo

23 Canalizzazione Gas Feci

24 Rialimentazione Liquidi Dieta per os Laparoscopic Right CME Hemicolectomy with D3 lymphadenectomy

25 Controllo del dolore: epidurale, spinale o PCA? Br J Surg 2011

26 Controllo del dolore: TAP block Surg Endosc 2016

27 Controllo del dolore: TAP block Surg Endosc 2016

28 TAP blockchirurgico

29 Controllo del dolore: Epiduralvs. TAP block Referee for PLoS One

30 Outcomea breve termine Dimissione possibile Alimentazione per os Stop fleboclisi Deambulazione Buon controllo del dolore Canalizzazione ai gas PCR <120mg/dL GPO GPO 3 >80% >80%

31 Outcomea breve termine Dimissione possibile Alimentazione per os Stop fleboclisi Deambulazione Buon controllo del dolore Canalizzazione ai gas PCR <120mg/dL GPO 3 >80% POD 2-9 a.m.

32 Degenza post-operatoria Dimissione entro GPO 6: 67,7%

33 Conclusioni La chirurgia laparoscopica e l implementazione di un protocollo ERAS consentono un notevole miglioramento dei risultati a breve termine Il controllo del dolore, della nausea e vomito postoperatorio sono fattori determinanti E necessaria la motivazione e il coinvolgimento di tutto il personale TEAM WORKING

34 Sviluppi futuri Diversificazione protocolli ERAS Earlychemotherapy Earlyileostomyreversal

35 Grazie per l attenzione Dott. Corrado Pedrazzani Centro Regionale per il Trattamento Chirurgico Multidisciplinare delle Neoplasie del Colon-Retto Chirurgia Generale ed Epatobiliare Policlinico"G.B. Rossi" Università degli Studi di Verona Tel: +39 (0) [email protected]

36 Innovazioni in chirurgia colo-rettale