Immunonutrizione in Chirurgia Pancreatica e Gastrica

Transcript

1 Immunonutrizione in Chirurgia Pancreatica e Gastrica Dott. Stefano Silvestri Chir. Gen 4-Prof. GR Fronda AOU Citta della salute e della scienza - Torino Torino, 31 ottobre 2014

2 Chirurgia e risposta metabolica

3 Chirurgia e risposta metabolica

4 Paziente chirurgico oncologico L 80 % dei pazienti con neoplasia del tratto GI superiore hanno calo ponderale già alla diagnosi!

5 Paziente chirurgico oncologico Effetti locali e sistemici di malattia Iporessia, ostruzione meccanica Odinofagia Cachessia neoplastica Impatto delle terapie oncologiche Chemioterapia Radioterapia Chemio+Radio Terapia Fattori psicosociali legati alla neodiagnosi Paura, ansia, depressione reattiva

6 Paziente chirurgico oncologico Intervento Chirurgico = evento traumatico Più lo stato nutrizionale è compromesso più è alterata la risposta al trauma chirurgico Suscettibilità a: Infezioni Alterazione meccanismi di riparazione (anastomosi, ferite cutanee, fistole)

7 Valutazione nutrizionale

8 Nutrizione artificiale nel paziente chirurgico: indicazioni

9 Paziente chirurgico oncologico Aggiungere nutrienti specifici alla nutrizione standard pre e post operatoria Tentativo di ridurre Complicanze P.O.

10 Paziente chirurgico oncologico IMMUNONUTRIZIONE Aumento risposta immunitaria Modulazione risposta infiammatoria Miglioramento del bilancio azotato e della sintesi proteica

11

12

13 Studi Neutri

14

15

16 CHIRURGIA PANCREATICA E IMMUNONUTRIZIONE S. S. 16

17 Resezioni pancreatiche Resezione pancreatica unico trattamento curativo per pazienti con carcinoma pancreatico e periampullare Il miglioramento dell outcome chirurgico ha permesso di allargare le indicazioni all intervento: Pazienti con comorbità associate Pazienti responder a terapie neoadiuvanti Pazienti anziani S. S. 17

18 Resezioni pancreatiche Morbilità < 40 % Mortalità < 5 % Anastomosi Pancreaticoenteriche: tallone d achille della chirurgia pancreatica Patologia chirurgica del moncone pancreatico: Fistola pancreatica 0-30%!!!! Pancreatite acuta Ascesso Emorragia S. S. 18

19 Resezioni pancreatiche Alto tasso di complicanze P.O. (sepsi, emorragia) Alto tasso di relaparotomie Aumento durata degenza P.O. Fistola Pancreatica: Mortalità P.O. (3%-5%) Reingressi ospedalieri Costi 19

20 CHIRURGIA PANCREATICA E IMMUNONUTRIZIONE: QUALI EVIDENZE A SUPPORTO? S. S. 20

21

22

23

24

25

26 PRCT n= Ipotesi: ruolo di EPA, AA e Ω3 nella modulazione attività PG E 2 Effetto positivo sulla differenziazione Th2

27

28 Chirurgia 4 (Prof. Fronda): Immunonutrizione in Chirurgia Pancreatica Reclutamento prospettico di almeno 40 pazienti da febbraio 2014 Valutazione e eventuale arruolamento per immunonutrizione pre operatoria (5-7 giorni) Valutazione case match outcomes chirurgici Fistola Pancreatica (POPF) Sanguinamento post pancreatectomia (PPH) Ritardato svuotamento gastrico (DGE) Infezioni di Ferita Chirurgica (SSI) Durata degenza P.O. Complicanze mediche 28 S. S.

29 Chirurgia 4 (Prof. Fronda): Immunonutrizione in Chirurgia Pancreatica Criteri di inclusione anni <età<85 anni 2. Karnoffsky performance status > Calo ponderale di almeno 5-10% negli ultimi 6 mesi 4. Albuminemia < 3mg/dl S. S. 29

30 Chirurgia 4 (Prof. Fronda): Immunonutrizione in Chirurgia Pancreatica Criteri di esclusione Stato di gravidanza Impossibilità di alimentazione per os Epatopatia cronica con ipertensione portale o Child >B Grave insufficienza renale Utilizzo di farmaci immunosoppressori Presenza di patologia immunosoppressiva (es. HIV) Interruzione del protocollo domiciliare per più di 48 ore S. S. 30

31

32 CHIRURGIA GASTRICA E IMMUNONUTRIZIONE S. S. 32

33 Carcinoma Gastrico: epidemiologia Nel mondo: 4 neoplasia maligna per frequenza ( nuovi casi/anno) 2 causa di morte per tumore ( casi/anno) In Europa 5 neoplasia per frequenza ( nuovi casi/anno) 4 causa di morte per tumore In Piemonte uomini 550 nuovi casi l anno donne 300 nuovi casi l anno Età media: 65 anni con rapporto uomini:donne 1,6:1 S. S. 33

34 Chirurgia Gastrica Resezione gastrica + linfadenectomia D2, unico trattamento curativo per pazienti con carcinoma gastrico Il miglioramento dell outcome chirurgico ha permesso di allargare le indicazioni all intervento: Pazienti con comorbità associate Pazienti responder a terapie neoadiuvanti Recidive gastriche dopo pregressa resezione Pazienti anziani S. S. 34

35 Chirurgia Gastrica Morbilità postoperatoria 30 % 20 % gastric related 10 % non gastric related Mortalità 1 % Ruolo discusso della linfadenectomia D2 vs D1 Principali complicanze chirurgiche: Deiscenza anastomotica: 3% Fistola pancreatica e/o Pancreatite acuta: 2,5% Fistola duodenale: 2 % SSI (wound infection + infezioni di ferita): 4,6 % S. S. 35

36 CHIRURGIA GASTRICA E IMMUNONUTRIZIONE: QUALI EVIDENZE A SUPPORTO? S. S. 36

37

38

39

40

41 Chirurgia 4 (Prof. Fronda): Immunonutrizione in Chirurgia Gastrica Reclutamento prospettico di almeno 40 pazienti sottoposti a resezione gastrica + linfadenectomia D2 + colecistectomia Valutazione e eventuale arruolamento per immunonutrizione peri operatoria (5-7 giorni) Valutazione outcomes chirurgici Complicanze Chirurgiche P.O. SSI Durata degenza Complicanze mediche S. S. 41

42 Chirurgia 4 (Prof. Fronda): Immunonutrizione in Chirurgia Gastrica Criteri di inclusione anni <età<85 anni 2. Karnoffsky performance status > Calo ponderale di almeno 5-10% negli ultimi 6 mesi 4. Albuminemia < 3mg/dl S. S. 42

43 Chirurgia 4 (Prof. Fronda): Immunonutrizione in Chirurgia Gastrica Criteri di esclusione Stato di gravidanza Impossibilità di alimentazione per os Epatopatia cronica con ipertensione portale o Child >B Grave insufficienza renale Utilizzo di farmaci immunosoppressori Presenza di patologia immunosoppressiva (es. HIV) Interruzione del protocollo domiciliare per più di 48 ore S. S. 43

44 44

45 Considerazioni Finali (1) Paziente Chirurgico oncologico: Alto rischio nutrizionale preoperatorio (patologia di base, terapie neoadiuvanti, fattori psicosociali) Aumentato fabbisogno nutrizionale nel perioperatorio Valutazione paziente chirurgico: Stratificazione del rischio Correzione dei fattori di rischio Necessità di approccio multimodale per la correzione dei deficit nutrizionali S. S. 45

46 Considerazioni Finali (2) L immunonutrizione perioperatoria favorisce: Modulazione risposta infiammatoria Miglioramento del bilancio azotato e della sintesi proteica L immunonutrizione in chirurgia gastropancreatica può aiutare a ridurre: tassi di complicanze (per lo più infettive) durata della degenza P.O. Importanza di logistica e programmazione ricoveri per aderenza al trattamento/i 46 S. S.

47 47