Nutrizione Artificiale in Chirurgia

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1 Ospedale di Pistoia - Chirurgia Generale Direttore: Dr. S. Giannessi Nutrizione Artificiale in Chirurgia Tommaso Marcucci U.O. Chirurgia-Pistoia

2 -Malnutrizione/complicanze post-operatorie- In ambito chirurgico la malnutrizione si associa ad un incremento della morbilità e mortalità peri-operatoria. L inadeguato stato nutrizionale può comportare, nel postoperatorio, un aumento complessivo delle complicanze Deiscenza delle suture laparotomiche ed anastomotiche Rischio infettivo Rischio emorragico Decorso post-operatorio più lungo Aumento del numero di ricoveri Rischio di reinterventi Incremento dei costi

3 -Malnutrizione/complicanze post-operatorie- Fluidi standard NP NE Fluidi standard NA ClinNutr.BozzettiF.etal.2007

4 -Valutazione dello stato nutrizionale- Formula: Rischio di morbilità e PNI(Prognostic nutritional index) mortalità post-operatoria PNI (%) Basso < 30 PNI(%)= 158-(16,6Medio x albumina g/dl)-(0, x plica cutanea tricipitale mm)-(0,2 x transferrina sierica mg/dl)-(5,8 x Skintestolinfocitivaloreassoluto1000/mm 3 ) Alto > 60

5 -Finalità- 1. Nutrizione artificiale (NA) pre-operatoria e postoperatoria, in pazienti selezionati, con la finalità di ridurre il rischio di complicanze metaboliche e settiche post-operatorie 2. Ristabilire una nutrizione orale il più precocemente possibile nel post-operatorio 3. Precoce mobilizzazione 4. Riduzione dei costi

6 -Indicazioni nel peri-operatorio- (Grado A) 1. In presenza di malnutrizione moderata/grave(definita da almeno uno dei seguenti parametri: calo ponderale 10-15% negli ultimi 6 mesi; BMI<18,5Kg/m 2 ;Albuminasierica<3,0g/dL-inassenzadiinsuff. epatica o renale-). Somministrazione di NA pre-operatoria per 7-14 giorni, se non esistono controindicazioni a ritardare l atto chirurgico, e post-operatoria per almeno una settimana o sino alla ripresa dell alimentazione orale con raggiungimento di almeno il 60% del fabbisogno energetico-proteico (Grado A) 2. Pazienti candidati ad interventi di chirurgia maggiore per patologia oncologica del tratto gastro-intestinale superiore (gastrectomia totale, duodeno-cefalo-pancreatectomia, resezioni esofagee ecc.) e della testa-collo, indipendentemente dallo stato nutrizionale. In questi casi, data l impossibilità ad alimentarsi per os per più di 7 giorni dall intervento, è raccomandata la NA sia nel pre-operatorio, per 7-14 giorni, che nel post-operatorio Linee guida ESPEN 2006/2009 e SINPE 2002

7 -Indicazioni nel peri-operatorio- (Grado A) 3. Pazienti ben nutriti. Nei casi di impossibilità ad alimentarsi per os per più di 7 giorni peri-operatori o di inadeguata assunzione orale(< 60% del fabbisogno nutrizionale) per più di 10 giorni peri-operatori In taluni studi l utilizzo pre- e post-operatorio di miscele arricchite con substrati specifici farmaconutrizione (arginina, acidi grassi poli-insaturi ω3,glutaminaedrna)sonorisultateessereefficacinelridurreiltassodi complicanze infettive e la durata della degenza post-operatoria. Attualmente, comunque, se consideriamo il rapporto costi/vantaggi, la somministrazione di tali farmaconutrienti non può essere considerata come trattamento standard Linee guida ESPEN 2006/2009 e SINPE 2002

8 -Modalità di somministrazione- I metodi di nutrizione artificiale propriamente detti possono utilizzare due vie di somministrazione, quella enterale(ne) e quella parenterale(np) centrale o periferica Le due metodiche possono essere utilizzate in combinazione nei casi in cui non siano soddisfatti i fabbisogni nutrizionali (<60%) La via enterale, qualora non controindicata, dovrebbe essere preferita a quella parenterale. - Via fisiologica - Equivalente efficacia - Preserva la funzione intestinale - Complicanze gravi - Effetto iperglicemico - Costo Controindicazioni - Occlusione intestinale - Grave ischemia intestinale - Fistole digestive distali (digiunali, ileali e coliche) con output 200 ml/die - Mancanza di accessibilità del tratto intestinale - Funzione intestinale assorbente

9 -Accesso enterale- Per os mediante integratori alimentari Sonda naso-enterica (Sondino naso-digiunale) Stomia (gastrostomia o digiunostomia) - Preparazione all intervento -Nel post-operatorio alla ripresa dell alimentazione orale - Durata della NA < 4 settimane -Assenza di stenosi invalicabili delle alte vie digestive - Chirurgia maggiore del tratto gastrointestinale superiore -Durata della NA 4 settimane -Presenza di stenosi invalicabili delle alte vie digestive -Chirurgia maggiore/patologia oncologica stenosante del tratto gastro-intestinale superiore (digiunostomia) - Chirurgia/ patologia oncologica stenosante della testa-collo (PEG: NO SE RISCHIO AB- INGESTIS)

10 Minimal enteral feeding Dopo interventi di chirurgia maggiore del tratto gastrointestinale superiore e della testa/collo la precoce (fin dalle prime 24 h) somministrazione di nutrienti, inizialmente a basso flusso(10, max. 20 ml/h), nel digiuno consente di l incidenza e la severità delle complicanze infettive e il tempo di degenza Preservare l integrità della struttura e della funzione intestinale - Conservazione dei villi intestinali - Precoce ripristino della peristalsi - Prevenzione della traslocazione batterica e delle endotossine LaNPpuòintegrarelaNE perassicurareunapportocalorico sufficiente( 60% delle calorie richieste)

11 Nutrizione Artificialein Chirurgia -Digiunostomia- Indicazioni Lunga durata del trattamento nutrizionale( 4 settimane) Esofagite da reflusso Rischio di ab-ingestis Gastroparesi(diabete, sclerodermia, farmaci, ecc.) Nella chirurgia del tratto gastro-intestinale superiore. In questi casi rappresenta la stomia più frequentemente utilizzata. Tale stomia può essere confezionata al termine dell intervento in open o in laparoscopia In caso di neoplasie maligne gastriche, duodenali e pancreatiche non operabili(confezionata chirurgicamente o per via percutanea endoscopica PEJ) Trattamento di alcune complicanze della chirurgia del tratto gastro-intestinale superiore( anastomotic leakage)

12 Kit della digiunostomia di minima Nutrizione Artificiale in Chirurgia Disco di fissaggio -Tecniche di confezionamento chirurgico delle esterno digiunostomie- Sonda 1. Needle catheter jejunostomy (NCJ: digiunostomia di minima) con tecnica sec. Seldinger. Rappresenta la procedura più frequentemente utilizzata 2. Digiunostomia sec. Witzel Aghi-cannula Normalmente confezionate al termine di un intervento maggiore sul tratto gastrointestinale superiore 3. Digiunostomia su ansa alla Roux

13 -Tecniche di confezionamento chirurgico delle digiunostomie- Digiunostomia di minima Angolo duodeno-digiunale del Treitz L ago-cannula viene inserito, con direzione rivolta verso il tratto caudale dell intestino, attraverso la parete della prima/seconda ansa digiunale e fatto passare attraverso la sottomucosa, per un tratto di 8-10 cm, prima di perforare la mucosa (tunnellizzazione). Si introduce, quindi, ~ 20 cm di sonda all interno del lume intestinale

14 -Tecniche di confezionamento chirurgico delle digiunostomie- Non richiede un ulteriore intervento chirurgico al termine del programma nutrizionale

15 Nutrizione Artificialein Chirurgia -Digiunostomia vs Sondino naso-digiunale- Complicanze (%) Digiunostomia 10 Sondino naso-digiunale 10 ClinNutr.2004;ClinNutr.2000;WorldJSurg.1999; ClinNutr.2006;WorldJSurg.2009;JOP.2010.

16 -Digiunostomia vs Sondino naso-digiunale- Complicanze Digiunostomia 1. Occlusione del sondino 2. Infezione della ferita 3. Peritonite 4. Volvolo Sondino naso-diugiunale 1. Ulcere da decubito del sondino 2. Dislocazione del sondino 3. Occlusione del sondino 4. Emorragie intestinali 5. Perforazione intestinale 6. Fistole tracheo-esofagee 7. Ulcerazione della mucosa nasale