La Nutrizione Artificiale Linee Guida nell anziano

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1 La Nutrizione Artificiale Linee Guida nell anziano Vincenzo Di Francesco Direttore Geriatria A Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Pazienti che richiedono la Nutrizione artificiale Pazienti che rifiutano di alimentarsi naturalmente Pazienti anoressici, con gravi psicopatie, despressione, demenza Pazienti che non devono mangiare Immediato decorso post-operatorio negli interventi chirurgici sul tratto digestivo prossimale Pazienti che non possono mangiare Pazienti chirurgici (ORL, maxillofacciale, toracica, addominale, urologica) Pazienti in coma, in ventilazione artificiale Paralisi isolate, ictus, deficit di nervi cranici Problemi di deglutizione Transitori/ Permanenti Per 2 settimane o 1 settimana se presente malnutrizione 1

2 Indicazione alla nutrizione artificiale? Valutazione nutrizionale Presenza o rischio elevato di Malnutrizione Calorico-Proteica Il trattamento nutrizionale può migliorare prognosi e QoL? SI NO supporto Fabbisogno può essere coperto per os o con supplementi? SI Pasti frequenti, snack, counselling, supplementi etc. NO Nutrizione Artificiale J Wallace 2011 Scelta della Via di Somministrazione della Nutrizione Artificiale (NA) Indicazione alla NA adeguata Via enterale Quanto tempo è previsto? FUNZIONE INTESTINALE insufficiente Via parenterale totale Quanto tempo è previsto? < 2 mesi > 2 mesi < 15 gg > 15 gg SNG, SND stomia Copertura fabbisogni assicurata? SI nutrizione enterale totale NO integrazione con parenterale via periferica via centrale Linee guida SINPE modif

3 Vie di accesso per la Nutrizione Artificiale Infusione parenterale Centrale Periferica Infusione Enterale Sondino naso-gastrico o naso-enterale Gastro o digiunostomia endoscopica percutanea o chirurgica 3

4 Nutrizione parenterale per via periferica: rischio di malnutrizione -500 cc Glucosata 10% = 50 gr CHO: 200 kcal -250 cc Clinoleic 20% = 50 gr Lipidi: 450 kcal -500 cc di Freamine 10% = 50 gr AA: 200 kcal TOTALE: 850 kcal Composizione media TPN MACRONUTRIENTI Proteine Carboidrati Grassi MICRONUTRIENTI: Vitamine A D E Folina B12 C B1-B2-B3-B5-B6-biotina Vit K a parte (5-10 mg/settimana) MICRONUTRIENTI: Tracce Zn, Co, Cr, Mn, Se MICRONUTRIENTI: Elettroliti Na K Cl Mg P Ca 15% 55-65% 20-30% 3300 IU 200 IU 10 IU 600 mcg 5 mcg 200 mg RDA RDA meq meq meq 16 meq meq 10 meq 4

5 COMPLICANZE TPN Meccaniche (da procedura cvc) pneumotorace, emotorace, lesioni plesso brachiale, lesioni vascolari, trombosi vascolare, lesioni cardiache Infettive dal catetere (cocchi, miceti), ematogene Metaboliche Gastrointestinali colestasi, atrofia villi intestinali, steato-epatite COMPLICANZE TPN: atrofia intestinale batteri nutrienti Diarrea, malassorbimento traslocazione Mucosa Atrofica Mucosa normale 5

6 Accessi Enterale Nutrizione per sonda: vantaggi più semplice in genere ben tollerata 4 volte meno costosa della TPN (materiale, gestione) più sicura (meno side-effects) mantiene la funzione ed il trofismo dell apparato digerente previene le infezioni (traslocazione batterica) e l immunodepressione 6

7 Controindicazioni alla NE Occlusione / subocclusione intestinale cronica grave ischemia intestinale (su base non ipovolemica) fistole digiunali/ileali ad alta portata (>500mL/die) enteropatie gravi, grave insufficienza della superficie assorbente Sondini: scelta del materiale e del calibro più adatti MATERIALI PVC (24h) poliuretano (1-6mesi) gomma silicone (1 mese) DIMENSIONI cm di lunghezza CALIBRO SNG/SND F PEG > 14 F digiunostomie 6-8 F 7

8 NE: Modalità di somministrazione BOLI REFRATTI (sconsigliata) GOCCIOLAMENTO PER GRAVITA (solo in stomaco con sondino di grosso calibro) INFUSIONE CONTINUA NELLA 24 h con pompa INFUSIONE CICLICA (almeno 6h) con pompa NE: Modalità di somministrazione (fabbisogno 2000 Kcal formula standard) 1 giorno 500 ml 50 cc/h H20 2 giorno 1000 ml 75 cc/h H2O 3 giorno 1500 ml 75 cc/h 4 giorno 1500 ml 100 cc/h 5 giorno 2000 ml 100 cc/h dal 6 velocità +25cc/h (max 250 cc/h) 8

9 Effetti avversi della NE Problema Intolleranza (estubazione, agitazione, sofferenza) Polmonari (aspirazione) Nausea, Vomito, ritenzione gastrica Diarrea Refeeding sindrome Problemi meccanici Interferenza con farmaci Managment Considera PEG / TPN Solleva testata del letto Ridotta velocità inf. Sonda oltre il piloro (NJ, PEJ) NJ, PEJ, metoclopramide, ridurre grassi Ridurre velocità/volume, antidiarroici, fibra Monitor e suppl K, Mg, P Corretta manutenzione sonde e vie di accesso /sostituzione Modifica via, timing 9

10 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA COMPLICANZE Maggiori ( %) Minori ( 4-43 %) Aspirazione (insuf. resp. acuta) emorragia peritonite rimozione precoce sonda migrazione della sonda nella parete gastrica perforazione fistola gastrocolocutanea fascite necrotizzante infezione della stomia spandimento attorno alla sonda occlusione/rottura della sonda dislocazione della sonda PEG: MORTALITA associata alla procedura % associata alle complicanze maggiori 25% l aspirazione e la peritonite sono responsabili del 90% della mortalità associata alla procedura 10

11 Ruolo della motilità gastrica Rilassamento adattativo NO Rallentato svuotamento da Morley JE, AJCN 2001 piloro antro grande curvatura duodeno 11

12 Accesso NASO DIGIUNALE sondino di Bengmark Sonda Bengmark Facile utilizzo Controllo Radiologico Necessita di peristalsi valida 12

13 scelta d accesso Enterale e demenza 13

14 Van der Steen, Pall Med

15 Family Perspectives on End-of-Life Care at the Last Place of Care JAMA. 2004;291(1): doi: /jama COSA RICHIEDE UN FAMILIARE AI SANITARI (1) Che provveda al comfort fisico e al supporto emotivo (2)Che prenda decisioni in condivise (3)Che tratti la persona con rispetto (4)che curi le richieste emotive della famiglia (5)Che fornisca una assistenza coordinata Date of download: 1/24/2013 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved. Tube Vs Starvation Tube Vs Comfort Feeding JM Teno JAGS

16 Calcolo del fabbisogno energetico Calorimetria indiretta Formula di Harris-Benedict Kcal/Kg peso ideale Rapporto tra vari macronutrienti Caratteristiche fisiche delle formule Funzionalità del tratto gastro-enterico Fabbisogni metabolici Patologie Fabbisogno di elettroliti e liquidi Efficacia Effetti collaterali QoL 16

17 Algoritmo per un corretto uso dell alimentazione enterale Nutrizione enterale capacità digestive e assorbitive normali? Si Formula polimerica (semi-elementare) No Formula monomerica (elementare) E presente una patologia particolare? Malassorbimento Intestino corto Formule elementari + vitamine 17

18 Caratteristiche delle formule polimeriche Standard ( Nutrison, Osmolite, Ensure, Jevity ) Kcal/ ml 1 1 l = 1000 Kcal Osmol Protei ne g/l CHO % Lipidi % Protei ne % Ipercaloriche ( Plus Energy ) Kcal/ ml 1,5 1 l = 1500 Kcal Osmol Protei ne g/l CHO % Lipidi % Protei ne % E presente una patologia particolare? Malassorbimento Maldigestione (insufficienza pancreatica Gastroresezione) Alterazione metabolismo Sali biliari (malattie epato-biliari Interruzione circolo entero-ep. Sovracrescita batterica) Formule semi-elementari + Enzimi pancreatici Formule elementari ( ricche in MCT) Formule speciali ipolipidiche 18

19 E presente una patologia particolare? Formule speciali Insufficienza respiratoria Insufficienza epatica Grassi (55%) Carboidrati (25%) proteine (BCAA/AA, val-leuc-isol/falan-triptoftiros) grassi E presente una patologia particolare? Insufficienza renale apporto di proteine apporto di carboidrati quantità di elettroliti e di acqua 19

20 Regolarizzano il transito intestinale Attraverso l azione degli SCFA: effetto trofico sulla mucosa intestinale (butirrato) azione antiinfiammatoria mantenimento normale ecologia del colon (prevalenza di batteri Saccarolitici) enzimi microbici FIBRE Glucosio Diete ricche in fibre: indicazioni Rallentano l assorbimento del glucosio e dei grassi Gas H 2 CO 2 CH 4 Piruvato SCFA Acetato Propionato Butirrato L Apporto Idrico non è sempre adeguatamente fornito in pazienti con alimentazione enterale Contenuto idrico: % nelle formule normocaloriche 60% nelle formule ipercaloriche 20

21 Vitamine-Sali Minerali-Elettroliti precauzioni particolari Non tutte le formule coprono le RDA per vitamine e sali minerali Gli elettroliti sono forniti nelle varie formule in quantità inferiori a quella usualmente assunta per os Necessari adattamenti in base ai problemi clinici del paziente Controverso utilizzo di fortificazione (e.g. glutamina, omega3) Grazie per l attenzione! 21