Protocollo Nutrizione Artificiale

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1 Versione n._ del PROCEDURA Protocollo Nutrizione Artificiale AUTORIZZAZIONI Redazione / Aggiornamento Verifica Approvazione Data Data Data Pasqualotto Antonella Prof. Della Rocca Prof. Della Rocca 9/03/10 Firma Firma Firma PAROLE CHIAVE DELLA PROCEDURA Nutrizione artificiale Nutrizione parenterale Nutrizione enterale Inserire la 4 a parola chiave

2 1)Campo di applicazione Il protocollo è riservato al Reparto di Terapia Intensiva del PUDG 2) Destinatari Tale protocollo andrà applicato a tutti i pazienti ricoverati in T.I. nei quali si ravvisi la necessità di una Nutrizione Artificiale (NA) 3) Modalità di svolgimento delle attività All atto del ricovero ogni paziente viene sottoposto ad opera del personale di reparto in servizio al momento del ricovero ad una valutazione nutrizionale basandosi su esame clinico, peso se disponibile, parametri ematochimici. La valutazione del rischio nutrizionale viene stabilito in base alla gravità della patologia e alla prevedibile possibilità/impossibilità di regolare nutrizione per os (All. 1) Calcolo/misurazione del fabbisogno energetico (REE Resting Energy Expenditure) Stesura di un piano nutrizionale su apposito modulo presente in cartella ( All. 2A / All 2B) Monitoraggio bisettimanale parametri fisici/biochimici nutrizionali e conseguenti eventuali modifiche 2

3 4) Responsabilità Valutazione e stesura piano nutrizionale ad opera del medico di guardia in T.I. Avvio infusione ev/ sng/ sonda enterale e controllo velocità infusione ad opera del personale infermieristico Segnalazione eventuali complicanze ad opera del personale infermieristico 5) Indicatori e monitoraggio Al momento del ricovero: Peso corporeo; Altezza; Body Mass Index (BMI) e comuni parametri di laboratorio; valutazione fabbisogno energetico sulla base di valori misurati (mediante Metabolimetro/REE o Formule standard Harris- Benedict HB) 1/day: bilancio idroelettrolitico, intolleranze nutrizionali, diarrea/stipsi, nausea/vomito, aderenza piano nutrizionale 1/day: elettroliti sierici, azotemia, creatinina sierica, conta linfocitaria 2/week: rilievo peso corporeo, funzionalità epatica e renale Segnalazione complicanze: infezioni, insufficienze d organo 3

4 PROTOCOLLO FABBISOGNO ENERGETICO CALCOLATO ( HARRIS-BENEDICT) UOMINI [ x P attuale (Kg)] +[5 x H (cm)]-[6.75xetà (anni)] DONNE 655 +[ 9.56 x P attuale]+[ 1.85 x H] - [ 4.67 x età] I valori così ottenuti equivalgono al fabbisogno basale ed andrebbero maggiorati in rapporto alle condizioni cliniche FABBISOGNO ENERGETICO MISURATO Mediante il Metabolimetro si ottiene il reale fabbisogno energetico del paziente. Il fabbisogno così misurato ha valore finché le condizioni cliniche non mutano; ogni variazione richiede una nuova misurazione FONTI CALORICHE Glucosata 10% 500 ml = 200 Kcal Glucosata 33% 500 ml = 660 Kcal Glucosata 50% 500 ml = 1000 Kcal 4

5 Lipovenos (Lipofundin) 10% 250 ml = 225 Kcal Lipovenos (Lipofundin) 20% 250 ml = 450 Kcal FONTI AZOTATE Isopuramin 8.5% 500 ml = 6.8 g N Isopuramin 10% 500 ml = 8 g N Aminoven 10% 500 ml = 8 g N AA Ramificati 500 ml = 2.24 g N CALCOLO DELLE PERDITE AZOTATE Perdite di azoto in g nelle 24 H Urea Urinaria g/24 h : 2 + 3g 3 g rappresentano le perdite di N non ureico Se si dispone di azoturia nelle 24 h si omette la divisione per 2 cioè Azoturia/24 h + 3 Fabbisogni medi di un paziente critico Kcal / Kg /die g N / Kg /die Il rapporto Kcal/ N deve essere di / g N Disponendo del fabbisogno calorico ( calcolato o misurato) è sufficiente dividere tale fabbisogno per per ottenere il fabbisogno azotato Quanto più catabolico è il paziente tanto più basso deve essere tale rapporto (100/1) 5

6 NPT Preferire sempre le sacche approntate dalla Farmacia, utilizzando preferenzialmente le sacche standard (2000 Kcal -lipidiche e glucidiche- e 15 g N rapporto Kcal/g N = 130/1). Le formulazioni speciali (nefropatici epatopatici) vanno riservate alla fase acuta e sostituite comunque dopo 5-6 gg con le formulazioni standard. Le NPT sono sempre prive di Glutamina e di Vitamine: Dipeptiven 1 Flac. 100 ml ogni 2 gg per un totale di 5-7 flaconi Soluvit ( Vit idrosolubili) 1 fl in 100 ml SF o Gluc 5% ogni 2 gg Vitalipid (Vit liposolubili) 1 fl in 40 ml di Lipovenos 2/ settimana Non somministrare Dipeptiven senza copertura calorica Non somministrare AA senza adeguata copertura calorica Nell immediato postoperatorio se si opta per una NPT ed il paziente si è regolarmente alimentato fino al giorno precedente, non iniziare con soluzioni altamente ipertoniche. Es. Post- op immediato Sol. Elettrolitiche 1 g PO Gluc 10% 1000 ml + sol. Elettr. ( 400 Kcal) 2 g PO Gluc 33% 1000 ml + Isopuramin 10% 500 ml (1320 Kcal G/N 165/1) 3 g PO Gluc 50% 500 ml + Gluc 33% 500 ml + Isopuramin 10% 500 ml + Isopuramin 8.5 % 500 ml (1660 Kcal G/N 112/1) 4 g Gluc 50% 1000 ml + Isopuramin 10% 1000 ml (2000 Kcal G/N 125/1) oppure Gluc 50% 500 ml + Gluc 33% 500 ml + Lipovenos 10% 250 ml + Isopuramin 10% 1000 ml (1885 Kcal G/N 118/1) 6

7 NE Prodotti disponibili: Aspecifici, ideali in tutte le situazioni NOVASOURCE GI CONTROL 1 Kcal/ml fibre di Guar solubili JEVITY FOS 1 Kcal/ml Fruttooligosaccaridi = fibre solubili NUTRISON STANDARD 1 Kcal/ml privo di fibre Speciali OXEPA 1.5 Kcal/ml ALI/ ARDS contiene ω3 DIALYCARE 2 Kcal/ml Insuff. Renale in trattamento dialitico Le formulazioni enterali sono equilibrate, contengono sali e vitamine, non necessitano pertanto di alcuna aggiunta. Ma negli stati altamente catabolici o nelle NE di lunga durata è comunque opportuno operare degli aggiustamenti fornendo dosi supplementari di vitamine come sopra. Dopo un intervento chirurgico la NE può essere iniziata 6-8 h dalla fine dell intervento (tempo medio di recupero della peristalsi intestinale): PO 10 ml/h 1 g PO 20 ml/h (500) 2 g PO 40 ml/h (1000) 3 g PO 50 ml/h (1250) 4 g PO 60 ml/ h (1500) 5 g PO dose /die prevista ( ) 7

8 L assenza di peristalsi non esclude l impiego di una NE in quanto la funzione assorbente dell intestino viene conservata. L assenza di peristalsi (escluse motivazioni chirurgiche) può essere dovuta a farmaci o ad alterazioni emodinamiche. In situazioni di importante instabilità emodinamica evitare l uso di NE e garantire solo un apporto minimo (250 ml/die per il trofismo intestinale) supportando il paziente con NPT Cosa fare se: A) Ristagno > 200 ml - escludere motivazioni chirurgiche - interrompere l infusione e riprenderla dopo 2 h alla velocità pre-interruzione; - ricontrollare dopo 6 h: se ancora ristagno interrompere e riprendere dopo 4h a velocità minore - se dopo altre 6 h il ristagno è ancora presente somministrare Eritromicina 1mg/Kg e.v x 2/die per 3 gg Quando c è ristagno, il materiale aspirato con siringa non va gettato, ma reinfuso nello stomaco Se il ristagno gastrico permane tanto da impedire la somministrazione di NE sarebbe necessario posizionare un sondino naso-digiunale (sonda di Bengmark) o sonda bilume mediante endoscopia (solo se lo stomaco è integro) B) Diarrea : feci liquide > tre scariche/die Rallentare la velocità di infusione ( - 20 ml/h) Cambiare prodotto Modificare l osmolarità aggiungendo acqua naturale al prodotto 250 ml/l di prodotto Ipotizzare un deficit vitamininico da dismicrobismo intestinale ( e sopperire) Porre in terapia Glutamina (e.v) Controllare l osmolarità plasmatica 8

9 Algoritmo Valutazione fabbisogno energetico Stabilire tipo di NA e progressione quantità secondo schema protocollo Se NPT Dipeptiven 100 ml lun-merc-ven Vitalipid 1 fl lun-giovedì Soluvit 1 fl lun-merc-ven-dom Se NE vitamine e glutamina solo se stato settico ed NE di lunga durata 9

10 9) Allegati alla procedura All 1 Scheda di valutazione nutrizionale Data Cognome e nome Età Patologia Anamnesi Terapie Peso H BMI REE (HB) Ematochimica Prot.tot Alb Creat Azot Glic Linfociti Hb REE (Metabolimetro) Nutrizione in atto NESSUNA OS : Sufficiente Insufficiente NA : NPT dal Tipo NE dal Prodotto SNG SNJ PEG PEJ posizionato il CVC posizionato il Note

11 All. 2A PROGRAMMA NUTRIZIONALE NPT Data Cognome nome Età NPT Tipo Volume Integrazioni Dipeptiven Glucosio..% Soluvit/100 ml SF Vitalipid/ 40 ml Lipovenos Lun... Mar... Mer... Giov... Ven... Sab... Dom... Note:

12 All. 2B PROGRAMMA NUTRIZIONALE NE Data Cognome nome Età NE Prodotto Quantità totale/die Data volume Lun..... Mar.. Mer.. Giov... Ven.. Sab.. Dom.. Integrazioni ev NPT Gluc.% Altro ml. ml Lun.... Mar.... Mer.... Giov... Ven... Sab... Dom... Note

13 Riferimenti scientifici S.I.N.P.E Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Entrale. Linee Guida S.I.N.P.E. per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera in Rivista italiana di Nutrizione Parenterale ed Entrale 2002, anno 20/S5: S1- S172 E.S.P.E.N. Guidelines for nutrition screening Clin Nutr 2003; 22 (4): 415 A.S.P.E.N. Guidelines for the use Parenteral and Enteral Nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (Suppl.1): 9SA 13