Lidia Rovera Nutrizione Artificiale Presidio Sanitario Ospedaliero Cottolengo 5 dicembre 2016

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1 Lidia Rovera Nutrizione Artificiale Presidio Sanitario Ospedaliero Cottolengo 5 dicembre 2016

2 Appendix to Resolution ResAP(2003) 1. Nutritional assessment and treatment in hospitals 1.1 Nutritional risk screening 1.2 Identification and prevention of causes of undernutrition 1.3 Nutritional support 1.4 Ordinary food 1.5 Artificial nutritional support

3 Intervento nutrizionale Definizione degli obiettivi Rispetto delle Linee Guida Società scientifiche specifiche Definizione delle modalità nutrizionale ottimali Dietetico ospedaliero, diete personalizzate, integratori nutrizionali, nutrizione enterale, nutrizione parenterale periferica, centrale

4 Supporto nutrizionale in corso di malattia acuta e cronica In presenza di attivazione infiammatoria, il supporto nutrizionale è indispensabile ma non sufficiente a indurre la fase anabolica. La positivizzazione del bilancio azotato, e la ripresa delle sintesi proteiche non di fase acuta, può avvenire solo in presenza di attenuazione dell attività infiammatoria In corso di attivazione infiammatoria, il supporto nutrizionale è finalizzato a contenere la perdita di massa proteica e lipidica Boggio Bertinet D.,2010

5 Renutrizione dopo patologia complessa e grave deplezione della massa proteica Il recupero anatomico e funzionale richiede tempi prolungati La fase anabolica inizia quando si riduce significativamente l attivazione infiammatoria (tempi più prolungati e minore recupero nei pazienti affettida malattie infiammatorie croniche) Il recupero della massa lipidica avviene più precocemente e più efficacemente di quello della massa proteica

6 Variazione della composizione corporea in corso di denutrizione e renutrizione (A. Keys,1945) Dopo 12 settimane di renutrizione nei volontari sani: recupero completo della massa lipidica recupero del 40% della massa proteica

7 La riabilitazione nutrizionale nei pazienti con postumi di patologia critica/complessa richiede tempi lunghi (mesi) e necessita: che sia assicurato un livello di introiti sufficiente a favorire l anabolismo, sia in termini quantitativi che qualitativi che lo stato di nutrizione del paziente sia monitorizzato regolarmente, possibilmente valutando indicatori di funzione muscolare (hand-grip strenght) o di composizione corporea (BIA) per esaminare il recupero di massa proteica (attenzione a non valutare solo BMI!!) Se il supporto nutrizionale è carente o inesistente, il recupero non può che essere lungo e parziale, esponendo il paziente a ricadute e/o complicanze.

8 Supplementazione nutrizionale orale. Gli integratori nutrizionali non dovrebbero essere utilizzati come sostituti della normale alimentazione ma dovrebbero essere utilizzati solo quando esista una chiara indicazione clinica

9 SUPPLEMENTAZIONE ORALE In caso di apporti ALIMENTARI > 50 % dei fabbisogni, se è normale funzione intestinale, è indicato l utilizzo di integratori orali. La NA è indicata se GLI apporti alimentari previsti o stimati SONO < 50 % dei fabbisogni. Linee Guida SINPE

10 INTEGRATORI ALIMENTARI ORALI - INDICAZIONI Alimentazione orale insufficiente per: Ingesta Anoressia Disfagia Fabbisogni Stati ipermetabolici Malassorbimento fallimento dell integrazione con alimenti naturali

11 ALIMENTI DIETETICI DESTINATI A FINI MEDICI SPECIALI Direttiva specifica 1999/21/CE recepita con DPR 20 marzo 2002, n. 57.

12 ALIMENTI DIETETICI DESTINATI A FINI MEDICI SPECIALI

13 Nutrizione Artificiale a Domicilio (NAD). Approvazione delle linee guida per l attuazione della Nutrizione Parenterale (NPD) ed enterale (NED) a domicilio Det.Reg. 131 del 14\3\2008 INDIRIZZI PROCEDURALI RELATIVI ALLA NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE (NED) PER PAZIENTI ADULTI. SOGGETTI DESTINATARI Soggetti in cui per mantenere un soddisfacente stato di nutrizione l alimentazione orale debba essere integrata per periodi prolungati con prodotti (in polvere o liquidi) a formula definita, sostitutivi del pasto. L apporto nutritivo dell integratore deve rappresentare almeno il 50% dei fabbisogni previsti

14 Efficacia clinica del supporto nutrizionale Gli integratori nutrizionali orali sono indicati per migliorare le ingesta nei pazienti che non coprono i fabbisogni nutrizionali esclusivamente con gli alimenti La supplementazione orale in pazienti ospedalizzati determina: miglioramento dello stato nutrizionale aumento peso corporeo,aumento massa muscolare aumento assunzione nutrienti, aumento assunzione cibo miglioramento delle capacità funzionali miglioramento capacità funzionali ( camminare, livelli di attività ) morbilità/mortalità, degenza, complicanze miglioramento qualità di vita Stratton et al, Proc Nutr Soc 2000

15 Efficacia in termini di costo-beneficio La somministrazione regolare ed appropriata dei prodotti nutrizionali per sonda e per os nel trattamento di numerose condizioni cliniche migliora la salute riducendo i costi sanitari I risparmi dipendono da: complicanze cliniche ( gravità e numerosità ) degenza ospedaliera riospedalizzazioni miglioramento /guarigione lesioni miglioramento della risposta immunitaria Questi risparmi compensano ampiamente i costi sostenuti per integrare l alimentazione dei pazienti. Washinngton DC: Nutrition screening initiative 1996

16 Am J Manag Care. 2013;19(2): ) Objectives: To assess the effect of inpatient oral nutritional supplement (ONS) use on length of stay, episode cost, and 30-day readmission probability. Study Design: Eleven-year retrospective study (2000 to 2010).

17 L analisi retrospettiva è stata effettuata sui dati di oltre un milione di pazienti adulti ricoverati in ospedale tra il 2000 e il 2010 raccolti nel Premier Research Database della Premier Healthcare Alliance, un organizzazione che raccoglie i dati relativi a 44 milioni di ricoveri ospedalieri negli Stati Uniti, circa il 20 percento di tutte le ospedalizzazioni del Paese. Il campione comprendeva adulti ospedalizzati età superiore ai 18 anni due gruppi di confronto: pazienti a cui erano stati somministrati supplementi nutrizionali orali a cui non era stato somministrato nessun intervento di supplementazione nutrizionale orale

18 RISULTATI I pazienti che hanno ricevuto i supplementi nutrizionali presentano: riduzione del 21% della durata della degenza, ossia 2,3 giorni in meno diminuzione del 21,6% dei costi di ospedalizzazione riduzione del 6,7% della probabilità di riospedalizzazione a 30 giorni

19 Nutrizione artificiale 1.5 Artificial nutritional support Standards of practice established and implemented for initiation, safe delivery, aseptic handling techniques, line care, monitoring and termination of all artificial nutritional support should be developed at national and European level.

20 Nutrizione enterale(ne) Nutrizione parenterale (NP)

21 Indicazioni alla NA 1) Malnutrizione severa o moderata (calo ponderale > 10 % negli ultimi 6 mesi) con apporto alimentare intraospedaliero previsto o stimato insufficiente (< 50 % del fabbisogno) per un periodo superiore a 5 giorni. In questo caso l obiettivo è la correzione della malnutrizione già esistente. Linee Guida SINPE

22 Indicazioni alla NA 2) Stato nutrizionale normale ma: Evidente rischio nutrizionale Stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per almeno 10 giorni Ipercatabolismo grave (perdita azotata > 15 g/die) Linee Guida SINPE

23 Indicazioni alla NA 2) Stato nutrizionale normale ma: Linee Guida SINPE Ipercatabolismo moderato (perdita azotata compresa tra 11 e 15 g/die) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 giorni. Alterazioni dell assorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi, gravi e non rapidamente reversibili (entro 10 giorni). In questi casi l obiettivo è la prevenzione della malnutrizione e/o controllo del catabolismo.

24 NA non indicata durata prevista minore di 5 giorni paziente ben nutrito e normocatabolico se periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è < 10 giorni. Linee Guida SINPE

25 SINPE 2002

26 Vie di somministrazione Vantaggi della NE sulla NPT Mantenimento dell integrità anatomofunzionale della mucosa intestinale (prevenzione della traslocazione batterica ) Più fisiologica utilizzazione dei substrati nutritivi Maggiore facilità e sicurezza di somministrazione Minore severità delle complicanze Riduzione dei rischi potenziali della sindrome da refeeding Minori costi Linee Guida SINPE

27 VIE DI SOMMINISTRAZIONE: NUTRIZIONE PARENTERALE Perdita dell integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale Aumento delle complicanze Aumento del rischio di sindrome da refeeding

28 La scelta deve privilegiare la NE, salvo controindicazioni! If the gut works, use it!

29 Scelta della via di somministrazione Funzione intestinale inadeguata (PN totale) Vomito incoercibile (iperemesi gravidica, chemioterapia). Diarrea intrattabile (malassorbimento cronico, eccessiva riduzione della superficie assorbente) Occlusione intestinale cronica meccanica e/o funzionale. Severa ischemia intestinale Indicazione al riposo intestinale Fistole enteriche ad alta portata (> 400 ml/die)

30 Scelta della via di somministrazione Funzione intestinale parzialmente conservata (Minimal enteral feeding) Rallentato transito intestinale (post-pancrea-tite, postoperatorio precoce) Fistole enteriche a bassa portata. Fistole digestive alte (esofago, stomaco) Anoressia con intestino funzionante (insufficienza d organo, irradiazione sovradiaframmatica)

31 Si presenta : Sindrome da refeeding in soggetti malnutriti durante la rialimentaizone se inadeguata per quantità e qualità E caratterizzata da bruschi spostamenti di fluidi ed elettroliti e dalle conseguenti alterazioni metaboliche PUO ESSERE FATALE, MA SI PUO PREVENIRE

32 Sindrome da refeeding Sono ad alto rischio di refeeding : Malattia oncologica Malnutrizione cronica Alcolismo Anziani defedati Obesità con calo ponderale importante Obesità sottoposta a dieta severamente ipocalorica Dopo digiuno prolungato e in condizioni di stress Postoperatorio

33 Gentile MG, 2014

34 Gentile MG, 2014

35 Gentile MG, 2014

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37 Astenia, parestesie, tremori atassia, mialgie Encefalopatia Aritmia di Wernicke Tachicardia, Sindrome Scompenso Korsakoff Edema polmonare, Morte improvvisa Gentile MG, 2014

38 Prevenzione refeeding Somministrazione calorica graduale e prudente 20 kcal / kg di peso reale Apporto di glucidi, lipidi e proteine Somministrazione di fosfati Somministrazione complesso B Correzione squilibri elettrolitici Monitoraggio parametri antropometrici volemia ed elettroliti

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40 La sfida.. Evitare la refeeding ma non sottonutrire