Integrazione e supplementazione

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1 Invecchiamento e Malnutrizione Integrazione e supplementazione Le manifestazioni tipiche dell invecchiamento sono il risultato di una delicata interazione tra geni e ambiente. I fattori ambientali sui quali si può intervenire per controllare i fenomeni dell invecchiamento sono numerosi e non investono solo aspetti biologici o dell ecosistema, ma comportano anche la correzione di atteggiamenti culturali e abitudini di vita improprie. L alimentazione non è sicuramente in grado di rallentare il processo di invecchiamento, ma è in grado di ridurre l incidenza e la prevalenza delle malattie legate all invecchiamento. Nell età senile lo stato di nutrizione è meno stabile: i tessuti dinamici (massa grassa) sono più soggetti ad eccessi, i tessuti statici (massa muscolare ed ossea) a depauperamento. Infatti, con il passare degli anni, si assiste alla progressiva riduzione della massa magra (sarcopenia) a favore di un aumento ed una centralizzazione della massa grassa; questo porta da un lato ad un aumento del rischio cardiovascolare e dall altro ad una disabilità ed un aumentato rischio di cadute. Un alimentazione adeguata da un punto di vista proteico ed energetico, insieme ad un esercizio fisico adeguato, sono in grado di rallentare il processo della sarcopenia prevenendo le sue conseguenze. I bisogni nutrizionali degli anziani non sono molto diversi da quelli dei soggetti più giovani: la differenza essenziale è legata alla diminuita esigenza calorica secondaria ad una riduzione del metabolismo basale, dell utilizzazione dei substrati energetici e dell attività fisica. Il metabolismo basale diminuisce del 10% tra i 60 e i 70 anni, del 20% tra i 70 e gli 80 anni, del 30% per ogni successiva decade di vita. Dal punto di vista calorico la dieta di un anziano deve essere strutturata nel seguente modo: Proteine 15 20% Lipidi 20 25% Glucidi 55 65% Infine occorre dare importanza nell anziano ad un adeguato apporto di acqua. Nelle persone anziane, in particolare se affette da patologie croniche, lo stimolo della sete è poco avvertito; questo può indurre gravi

2 carenze. Per tale motivo è importante che l anziano, anche se non avverte lo stimolo di bere, assuma nel corso della giornata almeno ml di acqua che insieme all acqua contenuta negli alimenti è in grado di assicurare il giusto bilancio idrico. L anziano, però, mangia spesso in maniera non corretta e va incontro a due tipi di errore: A. di tipo qualitativo mancata, ridotta o eccessiva introduzione di alcuni alimenti a discapito di altri; B. di tipo quantitativo alimentazione in eccesso o in difetto rispetto al fabbisogno energetico. Per quanto riguarda le forme di malnutrizione per eccesso, queste nell anziano sono più facilmente individuabili, mentre un problema spesso sottostimato nel nostro Paese è senza dubbio la malnutrizione per difetto o malnutrizione proteico energetica. E noto che la riduzione dell apporto proteico determina una serie di conseguenze negative che possono arrivare, quando la perdita del patrimonio proteico raggiunge il 70%, alla morte metabolica. Valutazione dello stato nutrizionale Nei pazienti anziani non sempre si possono applicare i metodi tradizionali, i parametri nutrizionali variano in funzione dell età e non esistono standard di riferimento sicuri. Innanzi tutto il paziente anziano può presentare disturbi cognitivi e/o deficit dell autonomia funzionale che possono condizionare l attendibiltà dell anamnesi nutrizionale. Lo stato mentale del paziente anziano potrà essere valutato tramite alcuni test più o meno facili da eseguire nello studio stesso del MMG. Il test considerato tra i più utili e tra più semplici da usare, risulta essere il Mini mental test examination, il cui punteggio minimo è 0 mentre il massimo è 30. Un punteggio inferiore a 24 indica solitamente una compromissione delle funzioni cognitive anche se il test è fortemente influenzato dal livello di scolarità dell individuo.

3 L accurata valutazione dello stato nutrizionale richiede l utilizzo di indicatori che possono essere schematicamente suddivisi in: clinici, bioumorali, antropometrici, strumentali oppure di valutazione globale (MNA). 1) La valutazione clinica. È necessario prestare attenzione agli indici precoci di malnutrizione: modificazioni recenti del peso corporeo, alterazioni dell appetito e mancanza di interesse per il cibo. 2) Le indagini bioumorali. Nessuno dei marker bioumorali di malnutrizione possiede i requisiti di elevata sensibilità e specificità; essi sono usualmente influenzabili da fattori non nutrizionali, sono scarsamente riproducibili e poco sensibili alla terapia nutrizionale. Per tale motivo, la valutazione dello stato nutrizionale deve avvalersi di un insieme di indicatori. 3) Le misurazioni antropometriche. Il rilievo di peso e altezza deve rientrare nella valutazione clinica di tutti i soggetti anziani che si rivolgono ad un medico. Il rilievo seriato del peso corporeo è misura assai semplice e di notevole importanza clinico diagnostica: una riduzione maggiore del 10% nei sei mesi precedenti l osservazione è indice di malnutrizione. Quando la statura non può essere misurata, ad esempio nei pazienti allettati, si può utilizzare la semiapertura delle braccia cioè la distanza tra la linea mediana presso l incavo sternale e la punta del dito medio. La statura viene calcolata in base a una formula standard: Donne Altezza in cm =(1.35 x semiapertura delle braccia in cm) Uomini Altezza in cm =(1.40 x semiapertura delle braccia in cm) Conserva ancora utilità la misurazione della circonferenza del braccio (MAC), quale indice indiretto di massa muscolare. La MAC viene misurata al punto di mezzo del braccio non dominante. I valori di MAC tendono a diminuire con l età. 4) Mini Nutritional Assessment: è uno strumento da utilizzare per lo screening dei soggetti compresi nelle categorie a rischio di malnutrizione. La prima fase dell intervento nutrizionale è finalizzata a verificare la possibilità di un alimentazione per via orale, al fine di correggere e potenziare l apporto proteico calorico mantenendo gli alimenti naturali, e si avvale di consigli nutrizionali, fortificazione degli alimenti e uso di integratori. Consigli nutrizionali Se prevalgono inappetenza, precoce ripienezza gastrica e precoce affaticamento nell assunzione del cibo, un primo intervento nutrizionale consiste nell indirizzare il paziente ad assumere una dieta frazionata, in

4 pasti di piccolo volume, almeno 4 o 5 nella giornata, ad alta densità calorica, allo scopo di fornire molte calorie e proteine in un volume ridotto. Fortificazione (food fortification) Può essere utile suggerire ai propri pazienti di arricchire l apporto proteico calorico dei cibi utilizzando come fonte calorica condimenti (olio, burro), salse (panna da cucina, maionese, besciamella), panna montata, gelati, zucchero, miele, marmellate, sciroppi, succhi di frutta e come fonte proteica latte, anche in polvere o condensato, formaggio, uova. Integratori per via orale Le recenti Linee Guida ESPEN definiscono gli integratori orali (Oral Nutrition Supplement, ONS) come prodotti a formulazione definita, da utilizzare come supporto nutrizionale (integratori) dell alimentazione comune. Questa strategia ha la finalità di fornire, a pazienti ancora in grado di alimentarsi per via naturale, una quota aggiuntiva di nutrienti sufficiente a coprire i fabbisogni nutritivi, impedendo il ricorso a tecniche di supporto nutrizionale più invasive quali la nutrizione enterale o parenterale. Gli ONS possono essere utili in soggetti malnutriti o a rischio di malnutrizione in cui la supplementazione (food fortification) mediante cibi naturali sia risultata inefficace ma che siano ancora in grado di assumere con gli alimenti naturali almeno la metà dei loro fabbisogni. Nel corso degli ultimi anni la gamma degli ONS è andata ampiamente allargandosi, in termini sia di composizione bromatologica, sia di varianti gustative con migliore palatabilità dei diversi prodotti. Questo ha permesso un impiego nutrizionalmente più mirato e ha favorito la compliance dei pazienti nell assunzione prolungata. L impiego degli ONS viene chiaramente raccomandato (Livello di evidenza A) dalle linee guida per la nutrizione artificiale nel paziente anziano: la supplementazione orale per os (ONS) è chiaramente raccomandata per garantire l assunzione di energia, proteine e micronutrienti, mantenere o migliorare lo stato nutrizionale e migliorare la sopravvivenza nei pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione. Inoltre i supplementi orali, in particolare quelli ricchi in proteine, possono ridurre il rischio di ulcere da pressione per cui sono chiaramente raccomandati nelle succitate linee guida. La corretta somministrazione degli integratori lontano dai pasti principali riduce il rischio di riduzione nell intake alimentare della giornata. Va ricordato che l integratore nutrizionale non sostituisce mai l alimentazione per os ma la integra. In caso di mancato raggiungimento dell obiettivo nutrizionale per via orale è necessario ricorrere alla nutrizione artificiale enterale (NE) e/o parenterale (NP). La malnutrizione oltre che proteico calorica può essere selettiva per macro o micronutrienti, condizione che si è rilevata assai frequente nella popolazione anziana. Per tale motivo spesso è indicato un accorto e prudente uso degli integratori alimentari, sotto forma di integratori multivitaminici e multiminerali, ovvero di integratori specifici nelle varie condizioni di rischio di deficit nutrizionali. Vitamina D: gli anziani sono a rischio di carenza poiché nell'età avanzata diminuisce la capacità di sintesi endogena di vitamina (la sintesi che si verifica nella pelle, per azione dei raggi ultravioletti su un precursore della vitamina) ed inoltre spesso gli anziani si espongono poco alla luce; altri fattori di rischio di carenza di vitamina D spesso presenti negli anziani sono l' introduzione di scarse quantità di alimenti contenenti la vitamina, il largo uso di lassativi oleosi ed un'alimentazione povera di grassi. Vitamina C, acido folico, ecc., se l'alimentazione è abitualmente a base di cibi cotti. Ferro, proteine e vitamine del gruppo B, se l'alimentazione è abitualmente troppo povera di carne. Calcio, se l'alimentazione è abitualmente troppo povera di latte e latticini. Fibre vegetali, se nella dieta abituale sono presenti eccessive quantità di cibi raffinati e scarse quantità di vegetali crudi. Acidi grassi poliinsaturi della serie omega 3, se l'alimentazione è abitualmente troppo povera di pesce.

5 VALUTAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO Gli elementi fondamentali a) funzioni cognitive b) affettività - ANAMNESI - ESAME FISICO OBIETTIVO - DATI ANTROPOMETRICI - PARAMETRI BIOUMORALI - PARAMETRI FUNZIONALI evitando quelli che mancano di sicuri parametri di riferimento, oppure sono difficilmente applicabili ad anziani. TOTALE PUNTEGGIO Uguale o maggiore di 24: stato nutrizionale soddisfacente

6 Tra 17 e 23,5: rischio di malnutrizione Meno di 17: malnutrizione