LINEE GUIDA PER LA NA. Dr.ssa Giovanna Bracciotti U.O. Anestesia e Rianimazione

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1 LINEE GUIDA PER LA NA Dr.ssa Giovanna Bracciotti U.O. Anestesia e Rianimazione

2 Definizione di NA Procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare integralmente i fabbisogni nutrizionali di pazienti altrimenti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale.

3 Quando c è un indicazione alla NA Ogni volta che si ha malnutrizione o rischio di malnutrizione perchè: Non può Non deve Non vuole

4 Importanza della durata e dell entità del disturbo Quando l introito calorico è insufficiente per periodi prolungati si ha: Squilibri idroelettrolitici Perdita di massa grassa Perdita di massa magra

5 Indicazioni alla NA Malnutrizione severa o moderata con apporto nutrizionale previsto o stimato come insufficiente (< 50% del fabbisogno) per un periodo superiore a 5 gg Stato nutrizionale normale ma: -Evidente rischio nutrizionale (disfagia,anoressia,vomito,diarrea etc) previsione di insufficiente alimentazione orale per almeno 10 gg. -Ipercatabolismo grave (perdita azotata > 15g/die) -Ipercatabolismo moderato (perdita azotata tra 11 e 15 g/die ) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 gg -Alterazioni dell assorbimento,del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi gravi e non rapidamente reversibili (10 gg)

6 Correggere squilibrio idroelettrolitico acuto Prevenire malnutrizione Deficit nutrizione cronico Correggere squilibrio idroelettrolitico Trattare malnutrizione

7 EFFETTI DELLA MALNUTRIZIONE SU ALCUNI APPARATI APPARATO GASTROINTESTINALE Atrofia dei villi Diminuiti svuotamento gastrico e motilità intestinale,ridotte acidità gastrica,secrezione pancreatica,sintesi di acidi biliari Diarrea,alterato assorbimento,edema viscerale FEGATO Atrofia e steatosi APPARATO CARDIOVASCOLARE Ipotrofia. riduzione della frequenza cardiaca,ipotensione,riduzione della gittata e portata cardiaca Riduzione del glicogeno cellulare Edema interstiziale Insufficienza cardiaca Ridotta risposta ai farmaci (atropina,epinefrina,digitale) Anomalie elettrocardiografiche APPARATO RESPIRATORIO Ipotrofia dei muscoli respiratori,riduzione della capacità vitale,riduzione della produzione di surfactante Enfisema Bronchiti,broncopolmoniti terminali

8 PROGRESSIVE ALTERAZIONI DI FUNZIONI DI ORGANI ED APPARATI IN RAPPORTO AL CONSUMO DI MASSA MAGRA SALUTE =100% DEL PATRIMONIO ENERGETICO DIMINUZIONE DELLA MASSA MUSCOLARE SCHELETRICA MIOCARDICA(?),LISCIA. DIMINUZIONE DELLE PROTEINE VISCERALI E DI TRASPORTO MASSA CORPOREA MAGRA DIMINUZIONE DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA: LINFOCITI,COMPLEMENTO,ANTICORPI,PROTEINE DI FASE AC. DIMINUZIONE DELLA CICATRIZAZIONE E DELLA RISPOSTA AL TRAUMA COMPROMISSIONE FUNZIONALE DI INTESTINO, FEGATO,CUORE INCAPACITA DI ADATTAMENTO BIOLOGICO MORTE METABOLICA = 70% DEL PATRIMONIO ENERGETICO

9 Elaborazione di un piano terapeutico NA Identificazione del soggetto malnutrito od a rischio di diventarlo (valutazione nutrizionale) Identificazione degli obiettivi ( goals ) che si vuole raggiungere Identificazione dei fabbisogni che devono essere soddisfatti per raggiungere gli obiettivi La definizione della via di somministrazione da utilizzare La stesura del programma nutrizionale

10 VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE MISURA PARAMETRI : CALO PONDERALE (SU PESO BITUALE) INDICE CREATININA /ALTEZZA ALBUMINA(g/dL) TRANSFERRINA(mg/dL) RETINOL-BINDING-PROTEIN (mg/dl) LINFOCITI/mmc UTILIZZO DI SCORE: - MUST :Malnutrition Universal Screening Tool - MNA :Mini Nutritional Assessment

11 Tipologia pazienti Pazienti oncologici Pazienti con patologie apparato G.I.,ORL Pazienti Neurologici Insufficienza Respiratoria Severa

12 Cause neurologiche di disfagia Ictus cerebrale M.Parkinson Demenza SLA Traumi Cranici Miastenia Neoplasie S.M. Encefalopatie metabliche S.Guillaime-Barrè Poliomielite Bulbare Discinesie

13 Disfagia conseguenze Broncopolmonite e polmonite ab ingestis Malnutrizione Disidratazione Peggioramento stato clinico e funzionale (respiratoria,motoria,decubiti,infezioni) Peggiore qualità di vita Aumento costi gestione sanitaria

14 BPCO e MALNUTRIZIONE: PATOGENESI Input energetico Output energetico Anoressia - farmaci - iperinflazione con distensione addom. - dispnea post-prandiale - riacutizzazioni Aumento del TEE (Total Energy Expenditure) Cause ipotizzabili: Aumentato lavoro dei mm. respiratori Farmaci ( betaagonisti) Infiammazione (TNF) spesa energetica > introito alimentare perdita di peso e riduzione della massa muscolare

15 RAZIONALE PER SUPPORTO NUTRIZIONALE NEL BPCO LA MALNUTRIZIONE DETERMINA UNA RIDUZIONE DELLA MASSA MAGRA E QUINDI DELLA MASSA E DELLA FORZA DEI MUSCOLI SCHELETRICI FRA CUI QUELLI RESPIRATORI NON SEMPRE LA RIDUZIONE DI FFM E ASSOCIATA A PERDITA DI PESO MA PUO DETERMINARSI ANCHE IN PZ. CON PESO NORMALE IN CUI SI HA UN INCREMENTO RELATIVO DELLA MASSA GRASSA (e viceversa può essere normale in pz che hanno perso peso) Pink puffer enfisematoso magro perdita di peso ridotte masse muscolari Blue bloater obeso calo ponderale minore

16 SCELTA DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA FUNZIONE INTESTINALE ADEGUATA INSUFFICIENTE VIA ENTERALE VIA PARENTERALE TOTALE QUANTO TEMPO E PREVISTO QUANTO TEMPO E PREVISTO MENO DI 30 gg OLTRE 30 gg MENO DI 15 gg OLTRE 15 gg SONDA NASOGASTRICA PEG O NASODIGIUNALE VIA PERIFERICA VIA CENTRALE O CENTRALE LA COPERTURA DEI FABBISOGNI E ASSICURATA? SI NO NET IINTEGRAZIONE CON NP

17 ACCESSI VENOSI CENTRALI BREVE TERMINE MIDLINE (può restare in sede 30 gg,non è un centrale quindi non idoneo a soluzioni troppo osmolari max N4) CVC breve termine (succlavia,giugulare,femorale) LUNGO TERMINE GROSHONG PICC PORT TESIO

18 COMPLICANZE DELLA PARENTERALE CVC: immediate (pneumotorace,emotorace,puntura arteriosa,difficoltà o impossibilità alla incannulazione,aritmie,ematoma ) tardive (infezioni,tromboflebiti,malfunzionamento ) NP: precoci :alterazioni idro-elettrolitiche,squilibri glicemici,alterazioni acido-base tardive :complicanze epatobiliari ( steatosi,calcolosi,colestasi e steatonecrosi );complicanze carenziali ( deficit acidi grassi,oligoelementi,vitamine,elementi condizionamente essenziali);malattia metabolica osso;contaminazione intestinale Le complicanze tardive della NP posso essere prevenute in gran parte da un attento monitoraggio e dalla composizione della dieta.

19 COMPLICANZE DELLA NET Occlusione della sonda e/o dislocazione della stessa Infezioni,sanguinamento,perforazioni,fistole,d ecubiti Nausea,vomito,rigurgito,diarrea Inalazione Alterazioni metaboliche e/o idroelettrolitiche

20 Percorso organizzativo inserimento CVC zona Pistoia PA.DS.26 per la gestione del CVC Proposta di inserimento di CVC Nel pz. ospedalizzato si effettua (M/I) valutazione clinica, strumentale e assistenziale finalizzate al giudizio di idoneità e alla scelta della tipologia del presidio da posizionare. Le proposte di inserimento provenienti dal territorio vengono valutate dalla U.F.Cure Palliative sia per la zona di Pistoia che per la Valdinievole. Proposta di inserimento di CVC In presenza di indicazioni cliniche per l introduzione di CVC il medico proponente e infermiere contatta il reparto di Day Surgery, per richiedere il posizionamento del CVC, fornendo i dati anagrafici e clinici del paziente. Accoglienza in Day Surgery Il giorno prefissato per l intervento il paziente si presenta nel reparto di Day-Surgery, digiuno secondo le indicazioni fornite, munito degli esami richiesti e viene accolto in Day Surgery secondo la procedura prevista nel protocollo di Presidio Percorso organizzativo inserimento CVC zona Valdinievole Proposta di inserimento di CVC In presenza di indicazioni cliniche per l introduzione di CVC il medico proponente contatta il Servizio di accoglienza di Area Chirurgica per richiedere il posizionamento del CVC, fornendo i dati anagrafici e clinici del paziente. Prenotazione e comunicazione al paziente Il servizio di accoglienza, dopo accordi con l Anestesista dedicato, provvede alla stesura delle note operatorie e alla comunicazione telefonica della data e ora del posizionamento al paziente e/o care giver e al medico proponente. Accoglienza in Day Surgery Il giorno prefissato per l intervento il paziente si presenta alla day-surgery, digiuno secondo le indicazioni fornite, munito degli esami richiesti e dell impegnativa del medico curante. E viene accolto in Day Surgery secondo la procedura descritta nel documento di Presidio)