Il/La sottoscritt... residente a. Via. n tel. in qualità di C H I E D E. che venga assegnato un posto in MINI ALLOGGIO PROTETTO : al/la Sig.

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1 Spett.le FONDAZIONE CONTE CARLO BUSI ONLUS Via Formis, CASALMAGGIORE (CR) Il/La sottoscritt... residente a Via n tel. in qualità di C H I E D E che venga assegnato un posto in MINI ALLOGGIO PROTETTO : a me stess, al/la g./ra nat.. il residente a via n Dichiara, inoltre, di impegnarsi al pagamento della retta fissata dall Amministrazione. data, (firma) Recapito del familiare o di altra persona da contattare in caso di necessità (se diverso dal richiedente): Cognome e nome _ in qualità di residente a via n telefono fisso cellulare DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA: - scheda sanitaria, compilata dal medico curante; - Fotocopia della carta di identità; - Fotocopia del codice fiscale.

2 Documentazione sanitaria a carico del MMG o dell Ente proponente. Il suo obiettivo è di fornire un quadro sintetico ma esaustivo delle condizioni cliniche del candidato al fine di valutarne l idoneità di inserimento negli alloggi protetti. FONDAZIONE CONTE C.BUSI ONLUS Via Formis,4 Cap Casalmaggiore (CR) Tel Fax accettazione@geriatricobusi.it sito: SCHEDA SANITARIA DI INGRESSO per mini alloggi protetti CANDIDATO/A: Cognome e me Data di nascita / / luogo di nascita Residente a Caregiver/Familiare Tel: MEDICO: Cognome e me Tel: Fax Timbro e firma medico: Data di Compilazione: / /

3 Quadro Clinico: Patologie principali Indice di Comorbilità (CIRS) DIAGNOSI A L M G M.G. Patologia cardiaca Portatore di PM Ipertensione Apparato vascolare Apparato respiratorio Occhi/O.R.L Apparato Digerente Tratto Superiore Apparato Digerente Tratto inferiore Fegato Rene Apparato riproduttivo e patologie Genito-Urinarie Apparato Muscoloscheletrico e cute Patologie sistema nervoso (Centrale e periferico, non include la demenza) Patologie del sistema endocrino-metabolico Stato mentale e comportamentale (Include la demenza e patologia Psichiatrica) Leggenda: A: Assente L: Lieve M: Moderata G: Grave M.G.: Molto Grave

4 Aspetti Clinici e Funzionali Autonomia nel movimento ( è possibile barrare più caselle) Ausili per la deambulazione (è possibile barrare più caselle) Senza aiuto/sorveglianza Supervisione passiva Necessita di aiuto costante per la deambulazione Mobilizzazione solo in poltrona e/o cambi posturali a letto Necessità di usare il sollevatore meccanico Immobilità a letto Nessuno Bastone Carrozzina Deambulatore Altro Presenza di protesi ortopediche e/o ortesi, quali Catetere vescicale, data ultimo posizionamento / / Cannula endotracheale Ossigeno terapia Ventilazione assistita Catetere Venoso Centrale Presenza di Stomie (n associate alla nutrizione) Lesioni da pressione Altre lesioni cutanee, data ultimo sostituzione / / Continua Discontinua Invasiva n invasiva CVC sede Mid-Line sede PiCC sede- sede- sede sede Cadute ricorrenti n di cadute negli ultimi 12 mesi Deficit visivi specificare Deficit auditivi specificare

5 Deficit Cognitivi, disturbi comportamentali e problemi psichiatrici Stato di coscienza alterato Deficit di memoria Disturbo del linguaggio e della comunicazione Afasia Disartria Deficit di comprensione Crisi d ansia/attacchi di panico Deliri Aggressività verbale Fisica Wandering / affaccendamento Vigile Soporoso Coma/ Vegetativo (GCS: /15) Disorientamento Spaziale Temporale Deflessione del tono dell umore Allucinazioni Disturbi del sonno Tentativi di fuga Utilizzo di mezzi di contenzione, di che tipo_ Abuso/dipendenza, quale Tentativi di suicidio, in data / / Diagnosi di Demenza, diagnosticata presso Diagnosi Psichiatrica

6 , in carico presso Eventuali note e osservazioni Problemi e condizioni legate all alimentazione Autonomia nell alimentazione Senza aiuto/sorveglianza Necessita di aiuto per azioni complesse Necessita di aiuto costante/imboccamento Edentulia Protesi Superiore Inferiore Rifiuto del cibo Disfagia Dieta specifica, di quale tipo Alimentazione enterale PEG SNG Tipo di alimento Alimentazione Tipo di parenterale alimento Allergie alimentari, di che tipo- Terapia Farmaco/Principio attivo Posologia

7 Allergia ai farmaci, quali tuazione Ambientale e sociale Abitazione Idonea Presenza di barriere architettoniche Vive solo Supporto Caregiver Presente Assente Altri trattamenti terapeuti Emotrasfusioni, indicare la data dell ultima eseguita / / Dialisi Emodialisi Peritoneale Altro (Chemioterapia, radioterapia, etc)- Interventi chirurgici e ricoveri ospedalieri o riabilitativi (negli ultimi 12 mesi) Attuale capacità di collaborazione ad interventi riabilitativi Presente Parziale Assente Orientamento sulle possibilità di recupero parziale o totale rispetto alle condizioni attuali Presente Parziale Assente Malattie infettive contagiose

8 Ulteriori notizie utili: