SCHEDA MEDICO VALUTATIVA

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Giacinto Mauro
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1 A CURA DEL MEDICO DI BASE Nome e Cognome Indirizzo studio medico Recapito telefonico Mail L INTERESSATO ATTUALMENTE E PRESSO: abitazione casa di riposo residenza protetta RSA lungodegenza struttura riabilitativa ospedale altra struttura DIAGNOSI GENERALE AUTOSUFFICIENZA FISICA Collaborazione presente assente a tratti Uscire di casa autonomo n parzialmente Spostarsi per le stanze autonomo n parzialmente Fare le scale autonomo n parzialmente Vestirsi e spogliarsi autonomo n parzialmente Alzarsi ed andare a letto autonomo n parzialmente Igiene personale autonomo n parzialmente Uso servizi igienici autonomo n parzialmente Vista rmale uso di lenti cecità: occhio sx occhio dx Udito rmale sordità uso di protesi: orecchio sx orecchio dx Linguaggio rmale disartria afasia Disfasia Deambulazione assente autonoma a rischio caduta con carrozzina con bastone con deambulatore da stimolare con l aiuto di un deambulatore e di un operatore Pag. 1 a 6

2 STATO PSICHICO-MENTALE Lucidità presente assente a tratti Stato di coscienza vigile assopito soporoso orientato Confusione e disorientamento presente assente a tratti Orientamento nello spazio e nel tempo presente assente a tratti Sintomi di demenza presente assente a tratti Alzheimer: 1 stadio 2 stadio 3 stadio Disturbi neurologici diversi dalla demenza presente assente a tratti Delirio presente assente a tratti Agitazione psico-motoria presente assente a tratti In grado di collaborare Stato emotivo tranquillo ansioso aggressivo agitato depresso Aggressività presente assente a tratti Depressione presente assente a tratti Ansia presente assente a tratti Sonno regolare irregolare insonnia uso abituale di farmaci: specificare Seguito da centri di salute mentale Può vivere in comunità MALATTIE NEUROLOGICHE ATTUALI O PREGRESSE Ictus Se SI specificare gli esiti: Lesioni cerebrali o spinali Se SI specificare gli esiti: Morbo di Parkinson Pag. 2 a 6

3 Sindromi extrapiramidali Sclerosi Multipla Lesioni cerebrali o spinali Fratture dell anca DISABILITÀ FUNZIONALI RICHIEDENTI LA RIABILITAZIONE Altre fratture Artroprotesi Amputazioni Malattie croniche Cardiopatie Se SI specificare gli esiti: Artropatie degenerative Diabete mellito Insulinodipendente Patologie ostruttive delle vie aeree Insufficienza renale Ulcera peptica Esofagite da reflusso Stipsi Uso di lassativi Patologia neoplastica Dolori cronici Malattie infettive in atto MALATTIE INFETTIVE Malattie infettive pregresse Pag. 3 a 6

4 INTOLLERANZE A FARMACI ALLERGIE Allergie a farmaci Allergie/Intolleranze alimentari Altre allergie ALIMENTAZIONE autonomo n autonomo (da imboccare) parzialmente (aiutare al bisogno) Difficoltà a deglutire solidi liquidi inappetenza vomito nessuna Nutrizione enterale SNG PEG Tipo: Quantità: Velocità: Tipo: Quantità: Velocità: Nutrizione parentale CVC Tipo: Quantità: Velocità: Dieta libera Se Personalizzata specificare: personalizzata Restrizioni diabetico Se Altro specificare: altro TERAPIE FARMACO ORARIO DI SOMMINISTRAZIONE 8:00 12:00 18:00 20:00 al bisogno Pag. 4 a 6

5 PIAGHE DA DECUBITO Presenza di piaghe da decubito EVIDENZIARE LE ZONE MEDICAZIONI IN ATTO SEDE TIPO FREQUENZA Pag. 5 a 6

6 ALTRE TERAPIE IN CORSO Ossigeno terapia Se SI specificare LT/MIN Bronco aspirazione Chemioterapia Radioterapia Dialisi Altro: ALTRE PATOLOGIE DI RILIEVO DICHIARAZIONE DELLO STATO DI AUTOSUFFICIENZA DEL RICHIEDENTE AUTO SEMI NON DATA TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO DI BASE DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE Risultati markers virali (HBV, HCV, HIV) Elettrocardiogramma Pag. 6 a 6

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