DOMANDA DI INSERIMENTO UNIFICATA PRESSO LE RSA ATS DELLA CITTA METROPOLITANA DI MILANO DISTRETTI 1 7 (MILANO E AREA NORD)

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1 DOMANDA DI INSERIMENTO UNIFICATA PRESSO LE RSA RICHIEDENTE (COMPILARE SOLO SE DIVERSO DAL DIRETTO INTERESSATO ALL INSERIMENTO PRESSO LA RSA) Cognome e Nome Data di nascita / / Luogo di nascita CF Residente in CAP Via / Corso Recapiti telefonici: casa/ufficio Recapiti telefonici: cellulare Altri riferimenti: In qualità di RICHIEDE INSERIMENTO PRESSO LA RSA PER IL SIG./LA SIG.RA Cognome e Nome Data di nascita / / Luogo di nascita Codice Fiscale Età Genere: M F Numero documento di identità Scadenza / / Codice Esenzione ATS di appartenenza Distretto Residente in CAP Via / Corso Recapito Telefonico Cittadinanza Religione Compilare solo se occorre Domicilio differente dalla residenza: Domiciliato in CAP Via / Corso Se cittadino extracomunitario: Permesso di soggiorno si no Scadenza / / All.02 al verbale del Tavolo tecnico RSA ASL Milano del 16/6/15 pag. 1/4

2 DOMANDA DI INSERIMENTO UNIFICATA PRESSO LE RSA MOTIVAZIONE RICHIESTA INSERIMENTO Condizioni abitative non idonee Vive solo/sola Perdita autonomia Quadro clinico compromesso Mantenimento/miglioramento capacità residue Altro (ad es: problematiche sociofamiliari) PROVENIENZA Domicilio Istituto di ricovero per acuti (ospedale) Struttura psichiatrica Istituto di riabilitazione Altra RSA Altro: TIPOLOGIA DI RICOVERO Tempo determinato Lungodegenza Preferenza tipologia di camera: CONVENZIONE NO SI, con il seguente ente: CONDIVISIONE DEL RICOVERO CON L INTERESSATO SI NO, motivazione: note: SITUAZIONE ABITATIVA Con chi vive: Solo Coniuge Figli Altri parenti: Badanti Presenza: Altro: Casa di proprietà Affitto Casa ALER Usufrutto Altro: TUTELA NO SI: Amministrazione di sostegno In corso Numero decreto: Interdizione Altro: Nome e Cognome AdS/Tutore: Qualifica: Familiare: Altro (specificare qualifica; ad esempio: Funzionario del Comune, Avvocato nominato dal Tribunale, etc.) Recapiti: All.02 al verbale del Tavolo tecnico RSA ASL Milano del 16/6/15 pag. 2/4

3 DOMANDA DI INSERIMENTO UNIFICATA PRESSO LE RSA SITUAZIONE FAMILIARE Coniugato/a Divorziato/a Celibe/nubile Separato/a Vedovo/a Non dichiarato Altro: Fratelli (N: ) Sorelle (N: ) Figli (N: ) Figlie (N: ) SITUAZIONE ECONOMICA Nessuna pensione Anzianità/vecchiaia Minima/sociale Guerra/infortunio sul lavoro, etc Reversibilità In attesa di invalidità Invalidità Codice: Percentuale: % Indennità accompagnamento SI NO in attesa di accompagnamento LIVELLO DI ISTRUZIONE Nessuno Licenza elementare Diploma medie inferiori Diploma medie superiori in Laurea in: Altro: PROFESSIONE PRE PENSIONAMENTO Casalinga Agricoltore Operaio, ambito Impiegato, ruolo Artigiano,ambito Insegnante, in Imprenditore, ambito Libero Professionista, Altro SERVIZI SOCIO SANITARI Servizi Socio Sanitari attivi: NO SI (specificare): CMA di zona Assistente sociale: Recapiti: Tipo di servizi usufruiti: Custode sociale Portierato Sociale ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) CDI (Centro Diurno Integrato) CPS (Centro Psico Sociale) Associazioni di volontariato Altro (ad esempio: telesoccorso, etc) All.02 al verbale del Tavolo tecnico RSA ASL Milano del 16/6/15 pag. 3/4

4 DOMANDA DI INSERIMENTO UNIFICATA PRESSO LE RSA COME E VENUTO A CONOSCENZA DELLA RSA Direttamente Servizio Sociale di: CMA Ospedale Medico di Medicina Generale (medico curante) Medico specialista Passaparola Pubblicità Eventi/manifestazioni Internet Associazioni DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI INSERIMENTO: CARTA DI IDENTITÀ/PERMESSO DI SOGGIORNO SE CITTADINO EXTRACOMUNITARIO, IN CORSO DI VALIDITÀ TESSERA SANITARIA EVENTUALI ESENZIONI VERBALE INVALIDITÀ DOCUMENTO RELATIVO ALLA TUTELA (ad esempio copia procura, copia decreto di nomina AdS, etc.) EVENTUALI NOTE/OSSERVAZIONI Ai sensi del D.L.gs.196 del 2003 si informa che i dati indicati saranno utilizzati esclusivamente al fine di comunicazione/informazione per le finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo, come regolamentato nella relativa informativa della Struttura ricevente. DATA: / / 20 FIRMA DEL RICHIEDENTE: NOTE: All.02 al verbale del Tavolo tecnico RSA ASL Milano del 16/6/15 pag. 4/4

5 SCHEDA SANITARIA DI INGRESSO PRESSO LE RSA La scheda sanitaria di ingresso è valida per l inserimento in tutte le RSA ubicate nel territorio di Milano e Area Nord (Distretti 1 7). Il suo obiettivo è quello di fornire un quadro sintetico ma esaustivo delle condizioni cliniche del Suo assistito al fine di valutare l idoneità di inserimento presso la RSA. La scheda sanitaria deve essere compilata in maniera completa e leggibile. Cognome e Nome Data di nascita.../... /... luogo di nascita... QUADRO CLINICO : PATOLOGIE PRINCIPALI INDICE DI COMORBILITÀ (CIRS) DIAGNOSI ASSENTE LIEVE MODERATO GRAVE MOLTO GRAVE Patologie Cardiache (solo cuore) Portatore di PM: Ipertensione (si valuta la severità; gli organi coinvolti vanno considerati separatamente) Apparato vascolare (sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico) Apparato respiratorio (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe) Occhi / O.R.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) Apparato digerente tratto superiore (esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas) Apparato digerente tratto inferiore (intestino, ernie) Fegato (solo fegato) Rene (solo rene) Apparato riproduttivo e altre patologie Genito-Urinarie (mammella, ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) Apparato Muscolo-Scheletro e Cute (muscoli, scheletro, tegumenti) Patologie sistema nervoso (sistema nervoso centrale e periferico; non include la demenza) Patologie sistema Endocrino- Metabolico (include diabete, infezioni, sepsi, stati tossici) Stato mentale e comportamentale (include demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi) All.01 al verbale del Tavolo tecnico RSA ASL Milano del 16 giugno 2015 pag.1/4

6 SCHEDA SANITARIA DI INGRESSO PRESSO LE RSA MALATTIE INFETTIVE CONTAGIOSE (IN ATTO) INTERVENTI CHIRURGICI E/O RICOVERI OSPEDALIERI E RIABILITATIVI (NEGLI ULTIMI 12 MESI) ASPETTI CLINICO - FUNZIONALI Autonomia nel movimento* Utilizzo ausili per la deambulazione* senza aiuto/sorveglianza utilizzo in modo autonomo degli ausili per il movimento necessità di aiuto costante per la deambulazione mobilizzazione solo in poltrona e/o cambi posturali a letto necessità di usare il sollevatore immobilità a letto bastone carrozzina deambulatore / girello altro. Incontinenza urinaria Catetere vescicale Data ultimo posizionamento:.../... / Incontinenza fecale Ossigenoterapia Stomia, sede:. : continua discontinua Ventilazione : invasiva non invasiva Catetere venoso centrale (CVC), sede: Lesioni da pressione Sede:..Stadio: I II III IV Sede:..Stadio: I II III IV Altre lesioni cutanee (incluse ferite chirurgiche), sede: Cadute ricorrenti Specificare: Deficit sensoriali Ipovisus Ipoacusia Corretta con protesi *È possibile barrare più caselle All.01 al verbale del Tavolo tecnico RSA ASL Milano del 16 giugno 2015 pag.2/4

7 SCHEDA SANITARIA DI INGRESSO PRESSO LE RSA DISTURBI COGNITIVI, COMPORTAMENTALI, DELL UMORE E PROBLEMI PSICHIATRICI Stato di coscienza alterato soporoso coma /stato vegetativo (GCS: /15) Deficit di memoria Disorientamento NO temporale spaziale Disturbi del linguaggio e della comunicazione, di che tipo:. Crisi d ansia / attacchi di panico Deflessione del tono dell umore Deliri Allucinazioni Aggressività Disturbi del sonno Wandering (cammino afinalistico) /affaccendamento Utilizzo di mezzi di protezione e tutela (contenzioni) Etilismo/potus Abuso/dipendenza da sostanze: : fisica verbale Inversione ritmo sonno-veglia Tentativi di allontanamento inconsapevole /tentativo di fuga, di che tipo:. : attuale pregresso : attuale pregresso Di che tipo:... Tentato suicidio : indicare la data:.../... /... In carico presso CPS o altri servizi psichiatrici :.. Eventuali note e osservazioni: PROBLEMI E CONDIZIONI CORRELATE ALL ALIMENTAZIONE Autonomia nell alimentazione senza aiuto/sorveglianza necessita di aiuto per azioni complesse (tagliare, versare, aprire, etc.) necessita di aiuto costante nell alimentarsi /necessita di imboccamento Edentulia : Protesi: Inferiore Superiore Scheletrato: Inferiore Superiore Rifiuto del cibo Disfagia Cibi frullati o omogeneizzati Dieta specifica, di che tipo:. Alimentazione enterale PEG SNG Alimentazione parenterale : periferico centrale Peso corporeo:.. kg Altezza:.. cm Allergie non note, di che tipo: All.01 al verbale del Tavolo tecnico RSA ASL Milano del 16 giugno 2015 pag.3/4

8 SCHEDA SANITARIA DI INGRESSO PRESSO LE RSA TERAPIA Non assume terapia farmacologica Terapia in atto ed orari di somministrazione: Farmaco/Principio attivo Posologia ALTRI TRATTAMENTI TERAPEUTICI: Emotrasfusione Dialisi : emodialisi dialisi peritoneale Altro (chemioterapia, radioterapia, etc). EVENTUALE APPROFONDIMENTO: Data presunta dimissione (se proveniente da altra struttura sanitaria o sociosanitaria):.../... / 20. Nome e Cognome medico curante: Recapito Timbro e firma del medico curante tel.diretto. fax Data di compilazione:.../... / All.01 al verbale del Tavolo tecnico RSA ASL Milano del 16 giugno 2015 pag.4/4

9 Istituto dei Ciechi di Milano MODULO - RSA Casa Famiglia C o n s enso trattame n t o d a t i 7-PG11 02 Rev 00 del Pagina 1 / 2 Il/la sottoscritto/a Cognome e Nome Luogo e data di nascita Codice Fiscale Ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" ("Codice"), l Istituto dei Ciechi di Milano Ente Morale Regio Decreto 20/09/ Cod. Fiscale , P. IVA , con sede legale in Milano, via Vivaio 7, CAP (di seguito Istituto"), in qualità di "Titolare" del trattamento, Le fornisce, nella Sua qualità di "Interessato", le seguenti informazioni relative al trattamento dei dati personali, anche relativi al Suo stato di salute e, pertanto, sensibili, ed alla tutela dei Suoi diritti. A) Modalità e finalità della raccolta e del trattamento dei dati I dati personali che La riguardano ("Dati Personali") sono dall Istituto detenuti e sono utilizzati esclusivamente al fine di permettere le attività necessarie per fornire i prodotti od i servizi da Lei espressamente richiesti (tra cui, in via esemplificativa, la presentazione della domanda di inserimento nella RSA dell Istituto nonché per adempiere ad obblighi di legge connessi a norme civilistiche, fiscali, contabili) e con le modalità strettamente necessarie per il corretto espletamento delle suddette finalità. La comunicazione dei dati conferiti potrà essere fatta anche ad altri soggetti collegati e/o incaricati da questo Istituto ad effettuare attività o servizi a Suo favore. Il trattamento dei Dati Personali avviene mediante l'utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici, tali da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi, in perfetta conformità alle disposizioni del Codice. L Istituto Le chiede di esprimere il Suo consenso al trattamento dei Dati Personali, anche sensibili, strettamente necessari per le operazioni ed i servizi, da Lei espressamente richiesti, rilevando che il consenso non è obbligatorio ma è finalizzato alla costituzione ed al mantenimento in essere dei rapporti contrattuali con l Istituto e che, in mancanza del Suo consenso, l Istituto non sarà in grado di adempiere alle attività richieste. Con riferimento alla sopraindicata Informativa da me ricevuta ai sensi dell'art. 13 del Codice, preso atto di tutto quanto in essa contenuta (nonché alla ulteriore informativa orale di dettaglio a me prestata relativa alla finalità, modalità del trattamento, conseguenza del mio eventuale rifiuto, specificazione dei soggetti ai quali possono essere comunicati i Dati Personali, ambito di diffusione degli stessi, tutela dei miei diritti) presto il mio espresso il consenso, previsto dall'art. 23 del Codice, dichiarando altresì di aver avuto conoscenza che alcuni dei Dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all'art. 26 del Codice, alle comunicazioni e correlati trattamenti indicati in tale Informativa e funzionali ai servizi, prestazioni ed operazioni da me richiesti. Firma.. SI NO Luogo e data:. B) Promozione eventi e servizi Con il consenso dell'interessato, liberamente prestato, l Istituto può inoltre trattare i dati personali anche a fini di informazione, ricerche, offerte dirette di servizi e/o prodotti, promozione di eventi, manifestazioni e attività tutte finalizzate alla promozione dell indipendenza, dell autonomia, della scelta di opportunità formative e culturali dei disabili visivi. I Dati Personali sono raccolti in banche dati informatiche di cui è titolare l Istituto, per permettere l'esercizio della sua attività, per oneri ed obblighi strettamente collegati alla medesima, nonché per l'esecuzione di ulteriori servizi da Lei espressamente richiesti. Inoltre, dichiarandomi altresì informato che, relativamente alla conseguenze del mio rifiuto, detto consenso non è necessario per ricevere i servizi e i prodotti da me espressamente richiesti all Istituto, presto il mio espresso consenso, per quanto riguarda il trattamento da parte dell Istituto, anche a fini di informazione, ricerche, offerte dirette di servizi e/o prodotti, promozione di eventi, manifestazioni e attività tutte finalizzate alla promozione dell indipendenza, dell autonomia, della scelta di opportunità formative e culturali dei disabili visivi. Firma.. SI NO Luogo e data:.

10 Istituto dei Ciechi di Milano MODULO - RSA Casa Famiglia C o n s enso trattame n t o d a t i 7-PG11 02 Rev 00 del Pagina 2 / 2 C) Dati Sensibili La informiamo che la natura dei servizi e delle attività dell Istituto può comportare il trattamento di Dati Personali sensibili, in quanto dati attinenti al Suo stato di salute. A norma dell'articolo 26 del Codice, i soggetti privati e gli enti pubblici economici possono trattare i dati sensibili solo previa autorizzazione del Garante per la Protezione dei Dati Personali e, ove necessario, previo consenso scritto degli interessati, nell'osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal Codice, nonché dalla legge e dai regolamenti. Il trattamento di tali dati sensibili può essere autorizzato, ai sensi dell Articolo 40 del Codice, dal garante d'ufficio con provvedimenti di carattere generale, relativi a determinate categorie di titolari o di trattamenti. Il presente trattamento dei Suoi Dati Personali sensibili è, pertanto, autorizzato, in virtù della autorizzazione generale n. 2/2004 (trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale), ex art. 1.2 lett. E) secondo il quale l'autorizzazione è rilasciata: "alle persone fisiche e giuridiche. alle imprese,agli enti, alle associazioni ed ad altri organismi. limitatamente ai dati, ove necessario attinenti anche alla vita sessuale, e alle operazioni indispensabili per adempiere agli obblighi, anche precontrattuali. derivanti da un rapporto di fornitura all'interessato di beni, di prestazioni o di servizi". Le rileviamo inoltre che, ex art. 22 e 26 del Codice, i Dati Personali sensibili idonei a rivelare lo stato di salute non possono essere diffusi. Inoltre, qualora la conoscenza da parte dell Istituto di Dati Personali sensibili ulteriori rispetto al trattamento sopra individuato, fosse implicitamente ricavabile dal tipo di operazioni od attività da Lei richieste o la conoscenza di ulteriori Dati Personali sensibili si rendesse necessaria a seguito di richiesta da parte Sua di specifici ulteriori servizi od attività, sarà nostra cura richiedere il rilascio del Suo consenso specifico relativamente al trattamento di tali ulteriori Dati. In merito ai Dati Personali sensibili raccolti presso la mia persona, ovvero che potrebbero essere desunti o acquisiti dall Istituto, sempre nei limiti in cui esso sia strumentale alla specifica finalità perseguita dalla operazione del contratto, o del servizio, da me richiesto, presto il mio espresso consenso al loro trattamento. Firma.. SI NO Luogo e data:. D) Riprese filmate o fotografiche Con il consenso dell'interessato liberamente prestato, l Istituto e/o altri soggetti appositamente incaricati, potranno eseguire videoriprese e/o fotografie che ritraggono l interessato attraverso apparecchi fotografici tradizionali, digitali e altri strumenti audiovisivi, utilizzando tali riprese per finalità di informazione e promozione dei servizi offerti dall Istituto stesso. Il/La sottoscritto/a presta il proprio espresso consenso, rinunciando a qualsiasi tipo di compenso e/o corrispettivo o rivalsa. Firma.. SI NO Luogo e data:. E) Titolare e responsabile del Trattamento Relativamente al trattamento dei suoi Dati Personali, si rileva che il Titolare del trattamento è l Istituto dei Ciechi di Milano Ente Morale Regio Decreto 20/09/1868, con sede legale in Milano, via Vivaio 7, CAP F) Diritti dell'interessato In conformità all'articolo 7 del Codice con riguardo ai Suoi Dati Personali, è suo diritto chiedere in ogni momento, quali sono tali Dati Personali, come sono conservati e come sono utilizzati. Del pari è Suo diritto, esercitabile in ogni momento, richiedere la correzione, l'aggiornamento, la cancellazione dei Suoi Dati Personali ed opporsi al loro trattamento. Per ogni informazione e richiesta relativa ai Suoi Dati Personali è possibile rivolgersi al Responsabile del trattamento, come individuato al precedente punto D. Per ciascuna richiesta di conoscenza dei Dati Personali, qualora non risulti confermata l'esistenza di dati che La riguardano, può essere richiesto un contributo spese.