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34 CENTRO ESTIVO IS ARENAS ARBUS AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) COGNOME PARTECIPANTE NOME DATA N. LUOGO N. (formato gg mm aa) COD.FISC. ULTIMA SEDE DI SERVIZIO (indicare l ultima sede di servizio con dicitura completa) (indicare il Comune di nascita) INDIRIZZO ABITAZIONE : (C.A.P.) (Via e numero civico) TELEFONO TELEFONO (Comune) (obbligatorio indicare recapito telefonico fisso) (obbligatorio indicare recapito telefonico cellulare ) (sigla Provincia) INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICAPERSONALE DICHIARA: NUMERO COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE (COMPONENTI PRESENTI NELLO STATO DI FAMIGLIA) PARTECIPANTI AL SOGGIORNO: COGNOME NOME DATA NASCITA GRADO PARENTELA NUMERO OSPITI

35 CENTRO ESTIVO IS ARENAS ARBUS AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) TURNO UNICO: MAGGIO INDICATORE ISEE MAGGIO (*) da 0 a ,00 135,00 da ,00 a ,00 145,00 da ,00 a ,00 155,00 da ,00 in poi 170,00 (*) barrare la casella di indicatore ISEE di appartenenza SI ALLEGA: RICEVUTA VERSAMENTO CONTRIBUZIONE 10,00 MODELLO ISEE (se inferiore ad ,00) (data) (firma) Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n.196) Ai sensi dell'art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati personali di cui ai moduli di richiesta di partecipazione alle attività estive organizzate dall Ente sopra riportata saranno raccolti presso la sede dell Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria e trattati presso una banca dati automatizzata e cartacea per le finalità di registrazione,organizzazione e gestione delle attività stesse. I predetti dati saranno, altresì, resi accessibili alle ditte eventualmente preposte all organizzazione delle attività, mentre le graduatorie e gli elenchi dei partecipanti e degli aventi diritto saranno rese pubbliche attraverso la rete intranet del Dipartimento e per via epistolare. Il conferimento di tali dati all Ente di Assistenza e' obbligatorio ai fini di registrazione, organizzazione e gestione delle attività stesse. I dati saranno comunicati a terzi, esclusivamente ove questi eseguano attività ausiliarie relative alla gestione dei rapporti contrattuali con l Ente, alla tutela dei diritti, al mantenimento della sicurezza, o in conformità ad obblighi di legge o regolamentari. L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del citato codice tra i quali figurano il diritto di accesso, rettifica e cancellazione dei dati che lo riguardano. L'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivolta. all Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria L.go Luigi Daga, Roma. Titolare del trattamento dei dati e' il responsabile titolare della sicurezza dei dati, nominato dall'ente Consenso al trattamento dei dati personali L'interessato, letta l'informativa di cui sopra, presta il consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica. Firma Il mancato consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica non permette la partecipazione alle attività.

36 SCUOLA DI FORMAZIONE DEL PERSONALE VERBANIA AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) PERSONALE IN QUIESCENZA COGNOME NOME DATA N. LUOGO N. (formato gg mm aa) (indicare il Comune di nascita) COD.FISC. QUALIF. ULTIMA SEDE DI SERVIZIO (indicare la Sede di servizio con dicitura completa) PENSIONE (Indicare se diretta-indiretta-di reversibilità-) TELEFONO TELEFONO (obbligatorio indicare telefono fisso) (obbligatorio indicare telefono cellulare) INDIRIZZO A CUI FARE RIFERIMENTO PER LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALL ATTIVITA : (C.A.P.) (Via e numero civico) (Comune) (Pr) INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PERSONALE INDICARE NUMERO ACCOMPAGNATORI SI NO PERIODO PRESCELTO BARRARE SETTIMANA/E Maggio 25 - Giugno 1 Giugno 1-8 Giugno 8-15

37 SCUOLA DI FORMAZIONE DEL PERSONALE VERBANIA AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n.196) Ai sensi dell'art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati personali di cui ai moduli di richiesta di partecipazione alle attività estive organizzate dall Ente sopra riportata saranno raccolti presso la sede della Scuola di Formazione per il Personale dell Amm.ne penitenziaria e trattati presso una banca dati automatizzata e cartacea per le finalità di registrazione,organizzazione e gestione delle attività stessa. I dati saranno comunicati a terzi, esclusivamente ove questi eseguano attività ausiliarie relative alla gestione dei rapporti contrattuali. L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del citato codice tra i quali figurano il diritto di accesso, rettifica e cancellazione dei dati che lo riguardano. L'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivolta al Dipartimento per l Amm.ne Penitenziaria. Titolare del trattamento dei dati e' il responsabile titolare della sicurezza dei dati. Consenso al trattamento dei dati personali L'interessato, letta l'informativa di cui sopra, presta il consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica. Firma Il mancato consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database della Scuola di Formazione per il Personale dell Amm.ne penitenziaria ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica non permette la partecipazione alle attività. SI ALLEGA: MODELLO ISEE (se inferiore ad ,00) RICEVUTA VERSAMENTO CONTRIBUZIONE 10,00 (data) (firma)

38 SCUOLA DI FORMAZIONE DEL PERSONALE VERBANIA AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) PERSONALE IN SERVIZIO MATR. (solo per il personale di P.P.) COGNOME NOME DATA N. LUOGO N. (formato gg mm aa) COD.FISC. QUALIF. SEDE DI SERVIZIO TELEFONO (indicare il Comune di nascita) (indicare la Sede di servizio con dicitura completa) (obbligatorio indicare telefono fisso ) TELEFONO (obbligatorio indicare telefono cellulare) INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PERSONALE NUMERO COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE ADULTI BAMBINI 0-3 ANNI BAMBINI 3-14 ANNI CULLA AGGIUNTIVA SI NO RICHIESTA NUMERO CAMERE PER SISTEMAZIONE ALLOGGIATIVA (riferito al totale dei componenti) : QUADRUPLA n ; TRIPLA n ; MATRIMONIALE n ; SINGOLA n PERIODO PRESCELTO BARRARE LA SETTIMANA BARRARE LA SETTIMANA Maggio 25 1 Giugno Luglio 27 3 agosto Giugno 1 8 Agosto 3-10 Giugno 8 15 Agosto Giugno Agosto Giugno Agosto Giugno 29 6 Luglio Agosto 31 7 Settembre Luglio 6-13 Settembre 7-14 Luglio Settembre Luglio PROROGA ULTERIORE SETTIMANA IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE Partecipa alla contribuzione volontaria a favore dell ente di assistenza pari ad 1,55 mensili

39 SCUOLA DI FORMAZIONE DEL PERSONALE VERBANIA AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n.196) Ai sensi dell'art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati personali di cui ai moduli di richiesta di partecipazione alle attività estive organizzate dall Ente sopra riportata saranno raccolti presso la sede della Scuola di Formazione per il Personale dell Amm.ne penitenziaria e trattati presso una banca dati automatizzata e cartacea per le finalità di registrazione,organizzazione e gestione delle attività stessa. I dati saranno comunicati a terzi, esclusivamente ove questi eseguano attività ausiliarie relative alla gestione dei rapporti contrattuali. L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del citato codice tra i quali figurano il diritto di accesso, rettifica e cancellazione dei dati che lo riguardano. L'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivolta al Dipartimento per l Amm.ne Penitenziaria. Titolare del trattamento dei dati e' il responsabile titolare della sicurezza dei dati. Consenso al trattamento dei dati personali L'interessato, letta l'informativa di cui sopra, presta il consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica. Firma Il mancato consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database della Scuola di Formazione per il Personale dell Amm.ne penitenziaria ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica non permette la partecipazione alle attività. (data) (firma)

40 CENTRI ESTIVI PER I FIGLI DEI DIPENDENTI DELL AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA AI SENSI DEL DPR 445/2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) DIPENDENTE MATR. (solo per il personale di P.P.) DATA N. COGNOME NOME CODICE FISCALE QUALIFICA SEDE DI SERVIZIO STATO DI SERVIZIO In servizio Vedovo/a (indicare la Sede di Servizio e lo Stato di servizio ) FIGLIO/A COGNOME E STATA PRESENTATA DOMANDA (solo se diverso da quello del dipendente) PER ALTRI FIGLI NOME (Barrare in caso affermativo) DATA N. SESSO M F (formato gg mm aa) (barrare la casella) INDIRIZZO A CUI FARE RIFERIMENTO PER LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL FAMILIARE BENEFICIARIO DELL ATTIVITA : (C.A.P.) (Via e numero civico) (Comune) TELEFONO -- (obbligatorio indicare recapito telefonico fisso) TELEFONO -- (obbligatorio indicare recapito telefonico cellulare) (sigla Provincia) INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PERSONALE CENTRO MARINO Periodo Richiesto Periodo Alternativo (indicare il nr. del periodo prescelto) CENTRO MONTANO Periodo Richiesto (indicare il nr. del periodo prescelto) 1. Turno: 2^ metà di giugno 2. Turno: 1^ metà di luglio 3. Turno: 2^ metà di luglio 4. Turno: 1^ metà di agosto orfani invalidità civile totale e permanente. 1 - Turno 1^ metà di luglio 2 - Turno 2^ metà di luglio 3 - Turno 1^ metà di agosto RISERVA ASSOLUTA (documentazione da allegare alla domanda) RISERVA DEL 5%(documentazione da allegare alla domanda esclusivamente punto 1) - indicare 1 nella casella per figlio/a appartenente a nucleo familiare con genitore o fratello affetto da invalidità civile totale e permanente - indicare 2 nella casella per figlio/a appartenente a nucleo familiare con almeno quattro figli a carico.

41 CENTRI ESTIVI PER I FIGLI DEI DIPENDENTI DELL AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE CHE: partecipa alla contribuzione volontaria a favore dell ENTE DI ASSISTENZA pari ad 1,55 mensili da almeno un anno a decorrere dalla data della circolare l indicatore ISEE (da allegare alla domanda per le prime tre fasce) valido riferito ai redditi 2011 rientra nella fascia ( barrare la casella ) - da 0 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 80,00 - da ,00 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 95,00 - da ,00 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 120,00 - da ,00 in poi QUOTA DI PARTECIPAZIONE 160,00 AI FINI DELL INSERIMENTO NEL FORM TUTTI I DATI RICHIESTI SONO OBBLIGATORI (data) (firma) Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n.196) Ai sensi dell'art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati personali di cui ai moduli di richiesta di partecipazione alle attività estive organizzate dall Ente sopra riportata saranno raccolti presso la sede dell Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria e trattati presso una banca dati automatizzata e cartacea per le finalità di registrazione, organizzazione e gestione delle attività stesse. I predetti dati saranno, altresì, resi accessibili alle ditte eventualmente preposte all organizzazione delle attività, mentre le graduatorie e gli elenchi dei partecipanti e degli aventi diritto saranno rese pubbliche attraverso la rete intranet del Dipartimento e per via epistolare. Il conferimento di tali dati all Ente di Assistenza e' obbligatorio ai fini di registrazione, organizzazione e gestione delle attività stesse. I dati saranno comunicati a terzi, esclusivamente ove questi eseguano attività ausiliarie relative alla gestione dei rapporti contrattuali con l Ente, alla tutela dei diritti, al mantenimento della sicurezza, o in conformità ad obblighi di legge o regolamentari. L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del citato codice tra i quali figurano il diritto di accesso, rettifica e cancellazione dei dati che lo riguardano. L'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivolta. all Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria L.go Luigi Daga, Roma. Titolare del trattamento dei dati e' il responsabile titolare della sicurezza dei dati, nominato dall'ente. Consenso al trattamento dei dati personali L'interessato, letta l'informativa di cui sopra, presta il consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica. Firma Il mancato consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica non permette la partecipazione alle attività.

42 SOGGIORNI STUDIO PER DIPLOMATI AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) DIPENDENTE MATR. (solo per il personale di P.P.) DATA N. COGNOME NOME CODICE FISCALE QUALIFICA SEDE DI SERVIZIO STATO DI SERVIZIO In servizio Vedovo/a (indicare la Sede di Servizio e lo Stato di servizio ) FIGLIO/A COGNOME NOME DATA N. SESSO M F (formato gg mm aa) (barrare la casella) INDIRIZZO A CUI FARE RIFERIMENTO PER LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL FAMILIARE BENEFICIARIO DELL ATTIVITA : (C.A.P.) (Via e numero civico) TELEFONO TELEFONO (Comune) (obbligatorio indicare recapito telefonico fisso) (obbligatorio indicare recapito telefonico cellulare) (sigla Provincia) INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PERSONALE Orfani RISERVA ASSOLUTA IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE CHE: il proprio figlio/a frequenta regolarmente nel corrente anno scolastico la classe SCUOLA/ISTITUTO Indicare la tipologia e la denominazione scuola/istituto frequentato COMUNE prov TELEFONO SCUOLA/ISTITUTO DIPLOMA DI MATURITA Indicare la tipologia di maturità per cui si concorre

43 SOGGIORNI STUDIO PER DIPLOMATI AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) partecipa alla contribuzione volontaria a favore dell ENTE DI ASSISTENZA pari ad 1,55 mensili da almeno un anno a decorrere dalla data della circolare l indicatore ISEE (da allegare alla domanda alle prime tre fasce) valido riferito ai redditi 2011 rientra nella fascia ( barrare la casella ) - da 0 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 500,00 - da ,00 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 520,00 - da ,00 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 600,00 - da ,00 in poi QUOTA DI PARTECIPAZIONE 800,00 AI FINI DELL INSERIMENTO NEL FORM TUTTI I DATI RICHIESTI SONO OBBLIGATORI (data) (firma) Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n.196) Ai sensi dell'art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati personali di cui ai moduli di richiesta di partecipazione alle attività estive organizzate dall Ente sopra riportata saranno raccolti presso la sede dell Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria e trattati presso una banca dati automatizzata e cartacea per le finalità di registrazione, organizzazione e gestione delle attività stesse. I predetti dati saranno, altresì, resi accessibili alle ditte eventualmente preposte all organizzazione delle attività, mentre le graduatorie e gli elenchi dei partecipanti e degli aventi diritto saranno rese pubbliche attraverso la rete intranet del Dipartimento e per via epistolare. Il conferimento di tali dati all Ente di Assistenza e' obbligatorio ai fini di registrazione, organizzazione e gestione delle attività stesse. I dati saranno comunicati a terzi, esclusivamente ove questi eseguano attività ausiliarie relative alla gestione dei rapporti contrattuali con l Ente, alla tutela dei diritti, al mantenimento della sicurezza, o in conformità ad obblighi di legge o regolamentari. L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del citato codice tra i quali figurano il diritto di accesso, rettifica e cancellazione dei dati che lo riguardano. L'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivolta. all Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria L.go Luigi Daga, Roma. Titolare del trattamento dei dati e' il responsabile titolare della sicurezza dei dati, nominato dall'ente Consenso al trattamento dei dati personali L'interessato, letta l'informativa di cui sopra, presta il consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica. Firma Il mancato consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica non permette la partecipazione alle attività.

44 SOGGIORNO STUDIO ESTERO PER I FIGLI DEI DIPENDENTI DELL AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) DIPENDENTE MATR. (solo per il personale di P.P.) DATA N. COGNOME NOME CODICE FISCALE QUALIFICA SEDE DI SERVIZIO STATO DI SERVIZIO In servizio Vedovo/a (indicare la Sede di Servizio e lo Stato di servizio ) FIGLIO/A COGNOME E STATA PRESENTATA DOMANDA (solo se diverso da quello del dipendente) PER ALTRI FIGLI NOME (Barrare in caso affermativo) DATA N. SESSO M F (formato gg mm aa) (barrare la casella) INDIRIZZO A CUI FARE RIFERIMENTO PER LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL FAMILIARE BENEFICIARIO DELL ATTIVITA : (C.A.P.) (Via e numero civico) (Comune) (sigla Provincia) TELEFONO -- (obbligatorio indicare recapito telefonico fisso ) TELEFONO -- (obbligatorio indicare recapito telefonico cellulare ) INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PERSONALE Orfani RISERVA ASSOLUTA RISERVA DEL 5%(documentazione da allegare alla domanda esclusivamente punto 1) - indicare 1 nella casella per figlio/a appartenente a nucleo familiare con genitore o fratello affetto da invalidità civile totale e permanente - indicare 2 nella casella per figlio/a appartenente a nucleo familiare con almeno quattro figli a carico IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE CHE: il proprio figlio/a frequenta regolarmente nel corrente anno scolastico per la prima volta la classe il proprio figlio/a è stato/a: promosso/a oppure respinto alla classe superiore nell anno scolastico precedente (2011/2012) presso l Istituto: SCUOLA/ISTITUTO Indicare la tipologia e la denominazione scuola/istituto frequentato COMUNE DI Prov. TELEFONO SCUOLA/ISTITUTO

45 SOGGIORNO STUDIO ESTERO PER I FIGLI DEI DIPENDENTI DELL AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) LINGUA STUDIATA : INGLESE PERIODO E LOCALITA DI PREFERENZA ( PURAMENTE INDICATIVO AI FINI DELL AMMISSIONE) I META DI LUGLIO GRAN BRETAGNA IRLANDA II META DI LUGLIO GRAN BRETAGNA I META DI AGOSTO GRAN BRETAGNA IRLANDA IRLANDA partecipa alla contribuzione volontaria a favore dell ENTE DI ASSISTENZA pari ad 1,55 mensili da almeno un anno a decorrere dalla data della circolare l indicatore ISEE valido (da allegare alla domanda per le prime tre fasce) riferito ai redditi 2011 rientra nella fascia ( barrare la casella ) - da 0 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 300,00 - da ,00 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 320,00 - da ,00 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 400,00 - da ,00 in poi QUOTA DI PARTECIPAZIONE 600,00 AI FINI DELL INSERIMENTO NEL FORM TUTTI I DATI RICHIESTI SONO OBBLIGATORI (data) (firma) Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n.196) Ai sensi dell'art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati personali di cui ai moduli di richiesta di partecipazione alle attività estive organizzate dall Ente sopra riportata saranno raccolti presso la sede dell Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria e trattati presso una banca dati automatizzata e cartacea per le finalità di registrazione, organizzazione e gestione delle attività stesse. I predetti dati saranno, altresì, resi accessibili alle ditte eventualmente preposte all organizzazione delle attività, mentre le graduatorie e gli elenchi dei partecipanti e degli aventi diritto saranno rese pubbliche attraverso la rete intranet del Dipartimento e per via epistolare. Il conferimento di tali dati all Ente di Assistenza e' obbligatorio ai fini di registrazione, organizzazione e gestione delle attività stesse. I dati saranno comunicati a terzi, esclusivamente ove questi eseguano attività ausiliarie relative alla gestione dei rapporti contrattuali con l Ente, alla tutela dei diritti, al mantenimento della sicurezza, o in conformità ad obblighi di legge o regolamentari. L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del citato codice tra i quali figurano il diritto di accesso, rettifica e cancellazione dei dati che lo riguardano. L'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivolta. all Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria L.go Luigi Daga, Roma. Titolare del trattamento dei dati e' il responsabile titolare della sicurezza dei dati, nominato dall'ente Consenso al trattamento dei dati personali L'interessato, letta l'informativa di cui sopra, presta il consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica. Firma Il mancato consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica non permette la partecipazione alle attività.

46 CENTRO ESTIVO IS ARENAS ARBUS AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) DIPENDENTE MATR. (solo per il personale di P.P.) COGNOME NOME DATA N. LUOGO N. (formato gg mm aa) COD.FISC. QUALIF. SEDE DI SERVIZIO INDIRIZZO : (indicare il Comune di nascita) (indicare la Sede di servizio con dicitura completa) (C.A.P.) (Via e numero civico) (Comune) TELEFONO -- obbligatorio indicare recapito telefonico fisso TELEFONO -- obbligatorio indicare recapito telefonico cellulare (sigla Provincia) INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PERSONALE DICHIARA: NUMERO COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE (COMPONENTI PRESENTI NELLO STATO DI FAMIGLIA) COGNOME NOME DATA NASCITA GRADO PARENTELA NUMERO OSPITI E STATO AMMESSO AL SOGGIORNO ESTIVO NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI (DALL ANNO 2008 ALL ANNO 2012 compresi) Si No

47 CENTRO ESTIVO IS ARENAS ARBUS AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) PERIODO PRESCELTO (indicare il numero del turno) 1 turno: 1-15 giugno 5 turno: 1-15 agosto 2 turno: giugno 6 turno: agosto 3 turno: 1-15 luglio 7 turno: 1-15 settembre 4 turno: luglio 8 turno: settembre GIUGNO INDICATORE ISEE LUGLIO AGOSTO (*) SETTEMBRE da 0 a ,00 135,00 185,00 215,00 da ,00 a ,00 160,00 210,00 240,00 da ,00 a ,00 170,00 220,00 250,00 da ,00 in poi 200,00 250,00 280,00 (*) barrare la casella di indicatore ISEE di appartenenza. Allegare il mod. ISEE alla domanda per le prime tre fasce. partecipa alla contribuzione volontaria a favore dell ENTE DI ASSISTENZA pari ad 1,55 mensili da almeno un anno a decorrere dalla data della circolare AI FINI DELL INSERIMENTO NEL FORM TUTTI I DATI RICHIESTI SONO OBBLIGATORI (data) (firma)

48 Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n.196) Ai sensi dell'art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati personali di cui ai moduli di richiesta di partecipazione alle attività estive organizzate dall Ente sopra riportata saranno raccolti presso la sede dell Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria e trattati presso una banca dati automatizzata e cartacea per le finalità di registrazione,organizzazione e gestione delle attività stesse. I predetti dati saranno, altresì, resi accessibili alle ditte eventualmente preposte all organizzazione delle attività, mentre le graduatorie e gli elenchi dei partecipanti e degli aventi diritto saranno rese pubbliche attraverso la rete intranet del Dipartimento e per via epistolare. Il conferimento di tali dati all Ente di Assistenza e' obbligatorio ai fini di registrazione, organizzazione e gestione delle attività stesse. I dati saranno comunicati a terzi, esclusivamente ove questi eseguano attività ausiliarie relative alla gestione dei rapporti contrattuali con l Ente, alla tutela dei diritti, al mantenimento della sicurezza, o in conformità ad obblighi di legge o regolamentari. L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del citato codice tra i quali figurano il diritto di accesso, rettifica e cancellazione dei dati che lo riguardano. L'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivolta. all Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria L.go Luigi Daga, Roma. Titolare del trattamento dei dati e' il responsabile titolare della sicurezza dei dati, nominato dall'ente Consenso al trattamento dei dati personali L'interessato, letta l'informativa di cui sopra, presta il consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica. Firma Il mancato consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica non permette la partecipazione alle attività.

49 SOGGIORNI IN ITALIA PER I FIGLI DEI DIPENDENTI DELL AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) DIPENDENTE MATR. (solo per il personale di P.P.) DATA N. COGNOME NOME CODICE FISCALE QUALIFICA SEDE DI SERVIZIO STATO DI SERVIZIO In servizio Vedovo/a (indicare la Sede di Servizio e lo Stato di servizio ) FIGLIO/A COGNOME E STATA PRESENTATA DOMANDA (solo se diverso da quello del dipendente) PER ALTRI FIGLI NOME (Barrare in caso affermativo) DATA N. SESSO M F (formato gg mm aa) (barrare la casella) INDIRIZZO A CUI FARE RIFERIMENTO PER LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL FAMILIARE BENEFICIARIO DELL ATTIVITA : (C.A.P.) (Via e numero civico) (Comune) TELEFONO -- (obbligatorio indicare recapito telefonico fisso ) TELEFONO -- (obbligatorio indicare recapito telefonico cellulare) (sigla Provincia) INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PERSONALE PERIODO PRESCELTO (indicare il numero del periodo prescelto) 1 Turno: 1^ metà di Luglio 2 Turno: 2^ metà di Luglio 3 Turno: 1^ metà di Agosto RISERVA ASSOLUTA(documentazione da allegare alla domanda) Orfani invalidità civile totale e permanente. RISERVA DEL 5% (documentazione da allegare alla domanda esclusivamente punto 1) - indicare 1 nella casella per figlio/a appartenente a nucleo familiare con genitore o fratello affetto da invalidità civile totale e permanente. - indicare 2 nella casella per figlio/a appartenente a nucleo familiare con almeno quattro figli a carico

50 SOGGIORNI IN ITALIA PER I FIGLI DEI DIPENDENTI DELL AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA AI SENSI DEL DPR 445/ 2000 ART. 46 (AUTOCERTIFICAZIONE) ARTT. 75 E 76 (DICHIARAZIONI MENDACI) (Il modulo deve essere compilato in carattere stampatello in ogni sua parte) IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE CHE: partecipa alla contribuzione volontaria a favore dell ENTE DI ASSISTENZA pari ad 1,55 mensili da almeno un anno a decorrere dalla data della circolare l indicatore ISEE (da allegare alla domanda per le prime tre fasce) valido riferito ai redditi 2011 rientra nella fascia ( barrare la casella ) - da 0 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 100,00 - da ,00 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 120,00 - da ,00 a ,00 QUOTA DI PARTECIPAZIONE 150,00 - da ,00 in poi QUOTA DI PARTECIPAZIONE 200,00 AI FINI DELL INSERIMENTO NEL FORM TUTTI I DATI RICHIESTI SONO OBBLIGATORI (data) (firma) Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n.196) Ai sensi dell'art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati personali di cui ai moduli di richiesta di partecipazione alle attività estive organizzate dall Ente sopra riportata saranno raccolti presso la sede dell Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria e trattati presso una banca dati automatizzata e cartacea per le finalità di registrazione, organizzazione e gestione delle attività stesse. I predetti dati saranno, altresì, resi accessibili alle ditte eventualmente preposte all organizzazione delle attività, mentre le graduatorie e gli elenchi dei partecipanti e degli aventi diritto saranno rese pubbliche attraverso la rete intranet del Dipartimento e per via epistolare. Il conferimento di tali dati all Ente di Assistenza e' obbligatorio ai fini di registrazione, organizzazione e gestione delle attività stesse. I dati saranno comunicati a terzi, esclusivamente ove questi eseguano attività ausiliarie relative alla gestione dei rapporti contrattuali con l Ente, alla tutela dei diritti, al mantenimento della sicurezza, o in conformità ad obblighi di legge o regolamentari. L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del citato codice tra i quali figurano il diritto di accesso, rettifica e cancellazione dei dati che lo riguardano. L'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivolta. all Ente di Assistenza per il personale dell Amministrazione Penitenziaria L.go Luigi Daga, Roma. Titolare del trattamento dei dati e' il responsabile titolare della sicurezza dei dati, nominato dall'ente Consenso al trattamento dei dati personali L'interessato, letta l'informativa di cui sopra, presta il consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica. Firma Il mancato consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database dell Ente ed alla loro diffusione e accessibilità via telematica non permette la partecipazione alle attività.