DOMANDA DI ACCOGLIMENTO IN RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE CHIEDE

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1 Rev Prot. N del DOMANDA DI ACCOGLIMENTO IN RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE il/la Sig./Sig.ra. Nato/a a il. Residente a Via Recapito Telefonico 1.. Recapito Telefonico Indirizzo . CHIEDE di poter usufruire di ricovero a tempo indeterminato presso la RSA Fondazione Ospedale Civile di Gonzaga per se stesso; in qualità di.., di poter usufruire di ricovero a tempo indeterminato presso la RSA Fondazione Ospedale Civile di Gonzaga per il/la Sig/Sig.ra... Nato/a a.. il Residente a Via Informativa D.Lgs n. 196/2003: I dati personali raccolti con questa scheda sono trattati al fine esclusivo della formulazione della lista di attesa e dell iter di ingresso in struttura con modalità, anche automatizzate strettamente necessarie a tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo: in mancanza tuttavia non potremo dar corso al servizio. Titolare del trattamento è la Fondazione Ospedale Civile di Gonzaga. Potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 (accesso, correzione, opposizione al trattamento, ecc.) rivolgendosi a questa Fondazione. Consenso: Letta l informativa, sottoscrivendo la presente scheda consento espressamente al trattamento dei dati personali. Data, Da Allegare: Il Richiedente VIA DEI BARBERI, GONZAGA MN - T /58261/58003 F P. IVA C.F info@ospedalegonzaga.it - ospedalegonzaga@pecmynet.it

2 Fotocopia della tessera sanitaria, esenzione ticket, codice fiscale, documento d identità. VIA DEI BARBERI, GONZAGA MN - T /58261/58003 F P. IVA C.F info@ospedalegonzaga.it - ospedalegonzaga@pecmynet.it

3 A S L M a n tova AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI MANTOVA SCHEDA CLINICA INFORMATIVA per il trasferimento del paziente in Riab. SPECIALISTICA in RSA ed altre Strutture Socio-Sanitarie in Riab. MANTENIMENTO a Domicilio in Riab. GENERALE / GERIATRICA Cognome e Nome paziente... nato/a. il. Comune di residenza. Indirizzo CODICE FISCALE Sintesi diagnostica Evento indice e data insorgenza Altre Patologie in atto ed eventuali allergie Terapia in atto Disfagia Si No Afasia/disartria Si No Nutrizione per os Sondino n-g PEG Parenterale Respirazione normale Ossigeno Ventilazione meccanica con tracheostomia Aspirazione secrezioni bronchiali Si No Presenza deficit sensoriali Visivi Uditivi Portatore di: Pace Maker Catetere perdurale Catetere venoso centrale Pompa elastomerica Tracheostomia Urostomia Colonstomia Catetere vescicale Protesi Ortesi Quali:.. Presenza Piaghe da decubito Altre lesioni: Si No Si No Eventuali sedi Segue pag. 1 di 2

4 STATO DI COSCIENZA Vigile Risposta a stimolo verbale Risposta a stimolo doloroso Non risponde Eventuale punteggio Glasgow Coma Scale Deterioramento cognitivo assente lieve/moderato grave Comprensione ordini semplici Si No Disturbi del comportamento assenti lievi/moderati gravi Specificare... ATTIVITA DELLA VITA QUOTIDIANA Indipendente Parzialmente Totalmente Dipendente Dipendente Capacita di fare il bagno Capacita di vestirsi Uso dei servizi Continenza Sfinterica Capacita di alimentarsi Cammina da solo con aiuto protesi- ausili usa carrozzella Allettato No Si Se si, specificare da quanto tempo mesi.. anni.. SITUAZIONE AMBIENTALE E SOCIALE Abitazione Idonea Presenza barriere architettoniche Vive solo Si No Supporto familiare /caregiver Presente Parziale Assente Si No E già stato sottoposto a terapia riabilitativa? Con quali risultati? Positivo Parziale Nullo Attuale capacita di collaborazione ad interventi riabilitativi: Orientamento sulle possibilità di recupero parziale o totale rispetto alle attuali condizioni: Presente Presente Parziale Parziale Assente Assente Struttura inviante In fede..... (timbro e firma del Medico) Luogo e data,. pag. 2 di 2

5 REV INFORMATIVA E CONSENSO PER DOMANDA RICOVERO La informiamo, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, (D.Lgs 196/03) che per poter presentare la domanda di ricovero del/della Sig./Sig.ra questa Fondazione necessita di conoscere i dati personali e sulla salute dell interessato al ricovero ed anche i dati personali riguardanti i famigliari o persone cui fare riferimento per la tutela dell interessato stesso. I dati personali da Lei forniti a questa Fondazione, ovvero altrimenti acquisiti dal medesimo nel rispetto delle disposizioni legislative vigenti, inerenti, connessi e/o strumentali ai servizi assistenziali/sanitari offerti, formeranno oggetto di trattamento, con l ausilio di mezzi elettronici, nel rispetto della normativa sopra richiamata, degli obblighi di riservatezza e del segreto professionale e d ufficio. La natura del conferimento dei dati non è obbligatoria, ma ricordiamo che l ente non può prescindere, nell espletamento dei suoi compiti di tutela sanitaria e nell esecuzione delle procedure amministrative, dall acquisire direttamente da Lei o tramite altra documentazione medica in Suo possesso o tramite accertamenti o visite, tutti i dati relativi alla persona del ricoverato, ritenuti utili ai fini clinici. In mancanza del conferimento di dati, la Fondazione non può accogliere la richiesta di prestazione dei servizi. I dati potranno essere comunicati a tutto il personale operante presso la Fondazione, e, all esterno della Fondazione, potranno essere comunicati ad altri Enti o Organizzazioni sanitarie, socio assistenziale, previdenziali ecc. esclusivamente per ragioni amministrative o assistenziali connesse alla gestione della domanda di ricovero. Per ulteriori garanzie, La informiamo che: - tutto il personale è stato formato ed informato al rispetto del D.Lgs.196/03. - in relazione ai predetti trattamenti potrete esercitare tutti i diritti di cui all art.7 del D.Lgs.196/03 (allegato 1), tra cui in particolare, il diritto di conoscere i Vostri dati personali registrati, ottenerne la cancellazione quando consentito dalla legge, l aggiornamento, la rettifica o l integrazione, opporvi a trattamenti specifici; - Il Responsabile del trattamento dei dati sanitari è il Direttore Sanitario in carica. In particolare, ai sensi dell art.81 ed 82 del D.Lgs.196/03, che prevede che l interessato o colui che lo rappresenta debba esprimere per iscritto il proprio consenso per il trattamento dei dati relativi alla salute, la preghiamo di esprimere la sua volontà nella formula qui di seguito scritta. Il/la sottoscritto/a in qualità di Figlio Genitore Coniuge Tutore Curatore Altro viene edotto dal medico competente e riconosce che le condizioni psicofisiche dell interessato non consentono di fornirgli una informativa diretta e pertanto dichiara di aver appreso consapevolmente quanto descritto nell informativa sopra riportata e di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili della persona interessata al ricovero e/o dei propri. Data In fede SOLO PER RICOVERO IN RSA PER CONSENSO Io sottoscritto sono a conoscenza del fatto che, con il consenso che presto a questa Fondazione, la stessa metterà a disposizione i dati sanitari relativi alle prestazioni sanitarie che ricevo, per il loro eventuale utilizzo nel mio FSE. Sono altresì a conoscenza del fatto che sia la comunicazione al mio medico di base dell evento sanitario che mi sta riguardando, sia l utilizzo dei dati sanitari, tramite il mio FSE, potranno avere luogo solamente qualora io abbia espresso il relativo specifico consenso, così come richiesto e precisato nel documento Trattamento di dati personali in ambito CRS-SISS Informativa ex art. 76 D.Lgs. 196/2003 che la Regione Lombardia ha fornito e ampiamente divulgato. VIA DEI BARBERI, GONZAGA MN - T /58261/58003 F P. IVA C.F info@ospedalegonzaga.it - ospedalegonzaga@pecmynet.it

6 Data In fede VIA DEI BARBERI, GONZAGA MN - T /58261/58003 F P. IVA C.F info@ospedalegonzaga.it - ospedalegonzaga@pecmynet.it

7 INFORMATIVA E CONSENSO PER DOMANDA RICOVERO Allegato 1 D.Lgs. 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (estratto) Art. 7 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. VIA DEI BARBERI, GONZAGA MN - T /58261/58003 F P. IVA C.F info@ospedalegonzaga.it - ospedalegonzaga@pecmynet.it

8 SCHEDA UTENTE Cognome e Nome sesso 1 M2 2 F Luogo di nascita. Data di nascita Residente a in Via. Recapito telefonico Codice Fiscale Tessera Sanitaria n. Esenzione Ticket n.... Cittadinanza 100% Italiana altro specificare.. Data presentazione domanda Stato civile 0 _ dato non rilevato 1 _ celibe/nubile 2 _ coniugato/a 3 _ separato/a 4 _ divorziato/a 5 _ vedovo/a 6 _ non dichiarato Numero figli 1 _ maschi 2 _ femmine Titolo di studio 1 _ nessun titolo di studio/analfabeta 2 _ licenza elementare 3 _ licenza scuola media inferiore o avviamento 4 _ scuola professionale 5 _ diploma di scuola superiore 6 _ laurea Posizione nella professione al momento dell ingresso in struttura 1 _ se attualmente svolge un lavoro retribuito - imprenditore 2 _ se attualmente svolge un lavoro retribuito - dirigente 3 _ se attualmente svolge un lavoro retribuito impiegato, insegnante 4 _ se attualmente svolge un lavoro retribuito artigiano, coltivatore diretto, commerciante 5 _ se attualmente svolge un lavoro retribuito operaio, salariato agricolo, altro lavoratore 6 _ se attualmente svolge un lavoro retribuito lavoratore a domicilio 7 _ se attualmente svolge un lavoro retribuito coadiuvante in aziende a conduzione familiare 8 _ se attualmente non lavora ma ha svolto un lavoro retribuito casalinga ( cha ha svolto lavoro retribuito) 9 _ se attualmente non lavora ma ha svolto un lavoro retribuito pensionato (che ha lavorato) 10 _ se attualmente non lavora ma ha svolto un lavoro retribuito invalido, inabile (anche se pensionato) 11 _ se attualmente non lavora ma ha svolto un lavoro retribuito disoccupato (attualmente) 12 _ se attualmente non lavora ma ha svolto un lavoro retribuito altro Situazione pensionistica 1 _ nessuna pensione 2 _ anzianità/vecchiaia 3 _ sociale 4 _ tipologia Speciale (guerra, infortunio sul lavoro, ecc..) 5 _ reversibilità 6 _ invalidità

9 Tipologia assistenza Provenienza ospite Tipo domanda Motivo domanda 1 _ ricovero ordinario 2 _ ricovero di sollievo 3 _ ricovero d emergenza o pronto intervento 0 _ dato non rilevato 1 _ ospite che accede alla struttura direttamente 2 _ ospite proveniente da struttura psichiatrica (facente capo al Dipartimento Salute Mentale) 3 _ Proveniente da Istituto di ricovero e cura, pubblico o privato per acuti o ist. di Riabilitazione ( Dgr. 5000/2007) 4 _ Ospite dimesso da altro regime o tipologia all interno della stessa struttura 5 _ ospite proveniente da altre RSA 0 _ dato non rilevato 1 _ nuova domanda 2 _ domanda presentata in precedenza 3 _ inserimento avvenuto 4 _ rinuncia ingresso 5 _ rinuncia definitiva 6 _ decesso 0 _ dato non rilevato 1 _ ha perso l autonomia fisica /psichica 2 _ la famiglia non è in grado di provvedere 3 _ vive solo/a 4 _ alloggio inidoneo 5 _ altro.. Data inserimento o cancellazione dalla lista.. Soggetto con Buono socio sanitario NO _ SI _ Soggetto che usufruisce di ADI NO _ SI _ Soggetto con ASSEGNO DI ACCOMPAGNAMENTO NO _ SI _ dalla data del.. In caso l assegno d accompagnamento venga concesso in futuro, si prega di comunicarlo a codesta Fondazione. Recapito delle persone da avvisare per comunicazioni: Cognome e Nome Grado di parentela Residente a in Via Recapiti telefonici : abitazione:. lavoro:. Cellulare: NATURA VOLONTARIA DEL RICOVERO: _ L utente accetta il ricovero _ L utente non accetta il ricovero _ Non in grado di esprimersi Informativa D. Lgs. N. 196/2003 : I dati personali raccolti in questo documento sono trattati al fine esclusivo dell adempimento ai doveri informativi nei confronti dell ASL di Mantova. Il conferimento dei dati è facoltativo: in mancanza tuttavia non potremo dar corso al servizio. Titolare del trattamento è la Fondazione Ospedale Civile di Gonzaga. Potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 (accesso, correzione, opposizione al trattamento, ecc. ) rivolgendosi a questa Fondazione. Letta l informativa, sottoscrivendo consento espressamente al trattamento dei dati personali.

10 Data. Firma