DOMANDA DI ISCRIZIONE PER TRASFERIMENTO

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE PER TRASFERIMENTO (IN BOLLO) 16,00 All Ordine Interprovinciale dei Farmacisti di Bari e Barletta-Andria-Trani Il/La sottoscritto/a dr/dr.ssa (nome e cognome) consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI, DICHIARA (a) 1) di essere nato/a a _(b) il 2) di essere residente in (c) Via cap Tel. 3) di essere cittadino/a _(d) 4) di avere il seguente codice fiscale: l l l l l l l l l l l l l l l l l 5) di essersi abilitato/a all esercizio della professione di farmacista c/o l Università di nella sessione di con voti 6) di essersi laureato/a in Farmacia/C.T.F. c/o l Università di in data con voti 7) di essere regolarmente iscritto/a all Albo dell Ordine dei farmacisti di dal / /

2 8) di aver eseguito i pagamenti dei contributi dovuti al suddetto Ordine e all Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza Farmacisti (ENPAF) 9) di avere il pieno godimento dei diritti civili 10) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa 11) di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali INOLTRE, A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ, DICHIARA (a) 1) di esercitare la professione di farmacista nell ambito della circoscrizione dell Ordine dei farmacisti di: presso: 2) di avere i seguenti precedenti penali: 3) di non trovarsi in posizione di incompatibilità con l iscrizione all Albo per la sussistenza di un rapporto di pubblico impiego, in quanto: non é impiegato/a nella pubblica amministrazione OPPURE è impiegato/a nella seguente pubblica amministrazione: è inquadrato/a nella qualifica funzionale e riveste il profilo professionale seguenti:

3 con rapporto di lavoro: a tempo pieno a tempo parziale o definito e come tale, in base all ordinamento a lui/lei applicabile, non gli/le è vietato l esercizio della libera professione; e come tale, in base all ordinamento a lui/lei applicabile, è tenuto/a all iscrizione all Albo professionale; e come tale, in base all ordinamento a lui/lei applicabile, gli/le è consentita l iscrizione all Albo professionale, nell elenco speciale. 4) di non essere sottoposto/a a procedimenti disciplinari E FA DOMANDA di essere iscritto/a all Albo professionale di codesto Ordine per trasferimento. (e) A tal fine dichiara che intende svolgere attività professionale nella circoscrizione dell Ordine. (luogo e data) (firma) (f) (a) Cancellare le voci che non interessano. (b) Per i nati in Italia indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia. Per i nati all estero indicare lo Stato estero in cui si è nati. (c) Indicare il Comune alla cui anagrafe l interessato/a è iscritto/a. (d) Indicare italiano/a oppure lo Stato estero di cui si è cittadini. (e) Da barrare se l interessato/a non ha la residenza nella circoscrizione dell Ordine presso il quale richiede di trasferire la propria iscrizione, e non svolge attualmente attività professionale nella medesima circoscrizione. (f) SE LA DOMANDA CONTIENE ANCHE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA, LA RELATIVA SOTTOSCRIZIONE DEVE ESSERE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERE LA DOCUMENTAZIONE, OPPURE, SE INVIATA PER POSTA O PER FAX, DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA O EQUIPOLLENTE DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (Sono equipollenti alla carta di identità il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d armi, le tessere di riconoscimento rilasciate da un amministrazione dello Stato, purché munite di fotografia e di timbro o altra segnatura equivalente).

4 ORDINE DEI FARMACISTI DELLA PROVINCIA DI BARI INFORMATIVA ALL INTERESSATO (Art. 13 D.LEG.VO 30 giugno 2003 n 196) La informiamo, ai sensi dell articolo 13 D.leg.vo 30 giugno 2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali e successive modificazioni, che i dati e le informazioni che Le sono richiesti sono quelli necessari ai fini della istruzione e della definizione della pratica che La riguarda. Nel caso in cui Lei ometta di comunicare, in tutto o in parte, i dati che Le sono richiesti ciò potrà interrompere o comunque ritardare l iter della procedura. I dati da Lei forniti saranno utilizzati per tutti i trattamenti, anche con sistemi autorizzati, necessari alla definizione della Sua pratica e allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell Ente, nei limiti stabiliti da leggi o regolamenti. I dati potranno essere comunicati ad altre Amministrazioni o Enti quando ciò sia previsto da leggi o regolamenti, ovvero sia altrimenti necessario per il perseguimento dei fini istituzionali degli Enti riceventi ovvero dell Enpaf. Titolare del trattamento è l Ordine dei Farmacisti della provincia di Bari Via De Vitofrancesco,4/C - Bari Si riporta integralmente il testo dell articolo 7 D.LEG.VO del 30 giugno 2003 n. 196 relativo ai diritti dell interessato 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti. 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. (luogo e data) (firma)

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6 UN NUOVO MODO DI COMUNICARE CON IL TUO ORDINE L accresciuto numero degli iscritti all Albo (oggi circa 2250), l esigenza di trasmettere le notizie in tempo reale, gli onerosi costi di duplicazione e di spedizione, ci spingono a individuare nuovi metodi di comunicazione con i nostri iscritti. Indubbiamente la tecnologia con l avvento della posta elettronica ci viene in aiuto, suggerendoci di sostituire, il sistema tradizionale di invio della corrispondenza su cartaceo con . Per le motivazioni esposte, con spirito di collaborazione, si invitano gli iscritti sprovvisti di indirizzo di posta elettronica a dotarsi, per tempo, di un propria casella di posta, mentre, richiediamo ai colleghi già in possesso di indirizzo di posta elettronica di inviare a ordfarma@ordinefarmacistibari.it la seguente comunicazione: Il sottoscritto, titolare del seguente indirizzo di posta elettronica AUTORIZZA codesto Ordine ad inviargli la corrispondenza ordinaria esclusivamente per e lo esonera, già dall anno in corso, dall invio della documentazione cartacea. (nome e cognome) Il sottoscritto dichiara di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 Dlgs 196/2003. Luogo e data firma leggibile