Farmaconutrizione e farmacoeconomia

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1 Farmaconutrizione e farmacoeconomia dott.ssa Sabrina Beltramini U.O.S. Gestione e Innovazione della Logistica del Farmaco U.O. FARMACIA OSPEDALE POLICLINICO SANMARTINO

2 FARMACONUTRIZIONE CLINICI INFERMIERI PAZIENTE NUTRIZIONISTA FARMACISTA

3 MALNUTRIZIONE squilibrio cellulare tra apporto di nutrienti e di energia e la quantità di questi necessaria al corpo per garantire la crescita, la manutenzione, e le funzioni specifiche dell organismo Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

4 FARMACONUTRIZIONE POSSIBILITÀ DI MODULARE ALCUNE RISPOSTE: BIOLOGICHE, FISIOLOGICHE E/O PATOLOGICHE ATTRAVERSO LA SOMMINISTRAZIONE ORALE O PARENTERALE DI DOSI FARMACOLOGICHE DI SINGOLI PRINCIPI NUTRITIVI. I BENEFICI OTTENUTI DALLA SOMMINISTRAZIONE DI TALI SUBSTRATI SONO IN PARTE O IN TUTTO INDIPENDENTI DAL MIGLIORAMENTO DELLO STATO NUTRIZIONALE, MA APPAIONO LEGATI ALLE LORO PROPRIETÀ CHIMICHE E FISIOLOGICHE INTRINSECHE

5 STEP VALUTAZIONE RISCHIO NUTRIZIONALE Identificazione degli obiettivi Identificazione dei fabbisogni SCELTA DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONE NUTRIZIONE ENTERALE NUTRIZIONE PARENTERALE NUTRIZIONE NE NP MISTA SCELTA DEI FABBISOGNI E DELLE MISCELE Stesura del programma nutrizionale e scelta dei parametri di monitoraggio Aspen 2016

6 MALNUTRIZIONE Iponutrizione si verifica se l apporto di energia e nutrienti è insufficiente a soddisfare Il fabbisogno energetico e nutrizionale dell individuo PROBLEMA IMPORTANTE, SPESSO NON RICONOSCIUTO PREVALENZA 20-50% dei pazienti ospedalizzati 46% pazienti medici 27% pazienti chirurgici 43% pazienti anziani 53% pazienti con frattura di femore (Undernutrition in the UK. The British Nutrition Foundation CONDIZIONI DI MODIFICHE FABBISOGNI SEPSI TRAUMI USTIONI NEOPLASIE INTERVENTI CHIRURGICI MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (INDICE DI MALNUTRIZIONE: BMI o indice di massa corporea) un valore di BMI inferiore a 20 kg/m² MALNUTRIZIONE: CALO PONDERALE > 10% rispetto al peso abituale in sei mesi -maggiore del 5% in un mese. In assenza del peso abituale può essere considerato indicativo di malnutrizione un peso corporeo inferiore del 20% rispetto al peso ideale

7 PROBLEMA IMPORTANTE, SPESSO NON RICONOSCIUTO Pochi sforzi per creare consapevolezza su larga scala medici, farmacisti e infermieri carenti di conoscenze specifiche (o di formazione adeguata) circa i rischi associati alla malnutrizione ed i benefici della supplementazione nutrizionale mancato riconoscimento della nutrizione come elemento fondamentale nel trattamento generale del paziente insufficiente organizzazione dei servizi nutrizionali esempio mancanza di un team che si occupi di tematiche nutrizionali mancanza di politiche gestionali e di protocolli di trattamento inerenti la malnutrizione, scarso coordinamento tra ospedale e servizi sociali e mancanza di follow-up a domicilio

8 Malnutrizione legata alla patologia Scarso appetito legato alla patologia o ai trattamenti farmacologici Assunzione del cibo difficoltoso Affaticamento e minor tono muscolare Inadeguata presentazione degli alimenti ai pazienti ospedalizzati e negli istituti ricovero Scarsa palatabilità e rigidità degli orari Fornitura inadeguata di integrazione nutrizionale

9 A COSA PUO PORTARE LA MALNUTRIZIONE? Ridotta capacità funzionale Riduzione della funzionalità immunitaria Aumento delle infezioni Compromissione del sistema GI Aumento della morbilità Rallentamento riabilitazione Riduzione qualità di vita Aumento durata di degenza Aumento dei costi sanitari e sociali Aumento della mortalità

10 INTERVENTO TERAPEUTICO INTEGRANTE IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO O CHIRURGICO NUTRIZIONE ARTIFICIALE La NA è una terapia mediante la quale e possibile soddisfare interamente i fabbisogni nutrizionali di soggetti non in grado di alimentarsi naturalmente. Nutrizione enterale (NE) infusione di miscele nutritive nella via digestiva (stomaco; digiuno) attraverso un sistema artificiale (sonda o stomia) Nutrizione parenterale (NP) infusione di soluzione nutrizionale in un vaso venoso, periferico o centrale (vena cava)

11 Criteri di scelta

12 NUTRIZIONE ENTERALE VS NUTRIZIONE PARENTERALE VANTAGGI NE VS NP Mantenimento dell integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale Migliore e maggiore utilizzazione dei substrati nutritivi Minore incidenza di complicanze sia metaboliche che settiche Maggior facilità e sicurezza di somministrazione Minor costo SVANTAGGI E CONTROINDICAZIONI NE VS NPT Occlusione o subocclusione cronica intestinale di origine meccanica; Fistole digiunali o ileali ad alta portata (output > 400 ml/die) Grave ischemia intestinale su base non ipovolemica; grave alterazione della funzione intestinale secondaria GESTIONE DIARREA VANTAGGI NP: COPERTURA TOTALE FABBISOGNI. PIU FACILE FORNIRE LE CALORIE NECESSARIE

13 PAZIENTE IN TERAPIA INTENSIVA PAZIENTI TRAPIANTI MIDOLLO PERIOPERATORIO AFFETTI DA MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI PAZIENTE DIABETICO PAZIENTE AIDS PAZIENTE GERIATRICO PAZIENTE CON INSUFFICIENZA EPATICA E PANCREATITE ACUTA PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALE PAZIENTE CON SEPSI PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATOPRIA PAZIENTE CON POLITRAUMA E TRAUMA CRANICO GRAVE PAZIENTE USTIONATO LINEE GUIDA SINPE 2002

14 NUTRIZIONE PARENTERALE Fabbisogni nutrizionali Fabbisogno proteico (azotato) Fabbisogno calorico Fabbisogno lipidico Fabbisogno idrico Fabbisogno elettrolitico Fabbisogno vitaminico Fabbisogno oligoelementi Giuseppe Arcimboldo Giardiniere

15 RACCOMADAZIONI SULL APPORTO PROTEICO Le linee guida europee e americane più recenti riportano l importanza della somministrazione delle proteine per il mantenimento della massa magra al contrario di quanto indicato fino a qualche anno fa dove venivano somministrati prevalentemente i carboidrati. 2,0 g/kg- OBESI SCCM/ASPEN ,2-2,0 g/kg-paziente CRITICO-SCCM/ASPEN ,2 g/kg- PAZIENTE CRITICO-ESPEN 0,8 g/kg- INDIVIDUI NORMALI

16 MISCELE NUTRIZIONALI PER NP -Reperite e fornite dalla Farmacia come specialità medicinali -Allestite presso la Farmacia, come preparati galenici magistrali, in base ad una prescrizione medica destinata ad un determinato assistito ( personalizzate ) - Reperite e fornite dalla Farmacia come preparazioni galeniche officinali (allestite presso un officina industriale), su specifica formulazione medica, secondo normativa vigente

17 FORMULAZIONE SACCHE PREMISCELATE DISPONIBILI PRESSO LA U.O. FARMACIA OSPEDALE POLICLINICO SAN MARTINO

18 ALLESTIMENTO CENTRALIZZATO SACCHE PERSONALIZZATE PRESSO U.O. FARMACIA OSPEDALE POLICLINICO SAN MARTINO

19 SE POI PARLIAMO DI CASI PARTICOLARI Pazienti chirurgici (patologie addominali) Pazienti area critica (ICU) Pazienti ustionati Pazienti oncologici

20 CAMBIANO ANCHE I FABBISOGNI MALATO CRITICO: FINESTRA CALORICA MOLTO RISTRETTA EVITARE SIA IPER CHE IPO NUTRIZIONE Kcal/kg/die Fondamentale è apporto proteico per mantenere la massa magra : 1,2-2g/kg/die RIDUZIONE DELLA MORTALITA NEI PAZIENTI CRITICI IMPORTANTE GARANTIRE 80% FABBISOGNO CALORICO E PROTEICO ENTRO LE PRIME ORE DAL RICOVERO

21 IMMUNONUTRIZIONE UTILIZZARE PRINCIPI NUTRITIVI PER FAVORIRE LA DIMINUZIONE DELLO STATO DI IPER-INFIAMMAZIONE E/O FAVORIRE L AZIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO PER VIA ENTERALE FARMACONUTRIENTI ARGININA GLUTAMINA GLI ACIDI GRASSI ω-3 I NUCLEOTIDI

22 IMMUNONUTRIZIONE NON SEMBRA AVER EFFETTO SULL INCIDENZA DELLA MORTALITA 26 trials-2496 pz Riduzione del 36% di incidenza complicanze infettive gg di degenza

23 ARGININA PRO E CONTRO Utile nel pre-peri e post operatorio della chirurgia oncologica GI per la riduzione delle infezioni/fistole REVIEW SISTEMATICA DI ARTICOLI RILEVANTI E PRESENTI SUI PRINCIPALI DATABASE SCIENTIFICI DAL 1990 AL 2010: DIETE ARRICCHITE IN ARGININA MIGLIORANO ESITI CLINICI NEI PZ CHIRURGICI E DOVREBBERO ESSERE PRESCRITTI A TUTTI I PZ CON CHIRURGIA ELETTIVA E CHE PRESENTANO RICHIO DI COMPLICANZE INFETTIVE IMPIEGO DI ARGININA è CONTROINDICATO NEI PAZIENTI CON SEPSI GRAVE PERCHE POTREBBE INDURRE UN ECCESSIVA PRODUZIONE inos (ossido nitrico sintasi inducibile).

24 GLUTAMINA Aminoacido non essenziale sintetizzato in grande quantità nell organismo (30% della concentrazione plasmatica di aa liberi) Carburante principale per le cellule a rapida proliferazione (enterociti, linfociti) Aiuta a mantenere l integrità intestinale conservando la funzione barriera Riduce la degradazione muscolare Modula la risposta infiammatoria Protegge dal danno ossidativo

25 ACIDI GRASSI OMEGA-3 Gli Omega-3 (o PUFA n-3) sono una categoria di acidi grassi essenziali polinsaturi presenti nelle membrane cellulari per il mantenimento dell integrità I principali acidi grassi del gruppo omega-3 sono: acido α-linolenico (18:3; ALA) acido eicosapentaenoico (20:5; EPA) acido docosaesaenoico (22:6; DHA) Gli acidi EPA e DHA possono essere sintetizzati dall'organismo umano a partire dall'ala, ma in piccole quantità. GLI ACIDI GRASSI ω-3: SOSTITUISCONO GLI ACIDI GRASSI ω-6 ALL INTERNO DELLE MEMBRANE CELLULARI DELLE CELLULE DEL SISTEMA IMMUNITARIO RIDUZIONE INFIAMMAZIONE CON SINTESI DI LEUCOTRIENI E PROSTAGLANDINE

26 ω-6 e ω-3 influenze opposte ω-6:ω-3 rapporto: 2-4:1 ω-6 PUFA Pro-infiammatoria ω-3 PUFA Anti-infiammatoria (Meno pro infiammatoria) Un eccessiva presenza di omega 6 porta ad una esagerata risposta infiammatoria (SIRS), bilanciata da una naturale reazione anti-infiammatoria (CARS). omega 6 e omega 3 porta ad uno stato di omeostasi e al non sviluppo di SIRS e CARS.

27 Influenza del rapporto ω3 : ω6 su SIRS e CARS Danno e disfunzione d organo Predominio di ω6 SIRS Bilanciato ω3 : ω6 Omeostasi infiammatoria CARS Immunosoppressione = Complicazioni infettive SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome= Sindrome da effetto infiammatorio Tempo sistemico CARS: Compensatory-Anti-Inflammatory Response Syndrome= Sindrome da effetto compensatorio anti infiammatorio Grimminger F et al., Clinical Nutrition 21 (2002) 23-29, supplement 2

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30 FARMACOMUTRIZIONE PREOPERATORIA IN ORL (CHIRURGIA ONCOLOGICA FARINGO-LARINGEA) VIVARELLI R, BERSELLI, ET AL NUTRITIONALTHERAPY AND METABOLISM SINPE 2010 Due gruppi candidati a chirurgia maggiore Gruppo IMN (35pz)Trattamento immunomodulatore per os nei 7 giorni preintervento Gruppo controllo (30pz) Tutti e due nutrizione SNG dal primo giorno Complicanze infettive inf. IMN 31.4% vs 56.6% Sovrapponibili complicanze chir. Degenza media 20.8+/-11.8 IMN 32.5+/-15-5 CTR

31 DAL PUNTO DI VISTA ECONOMICO 2012 RISPARMIO DI DOLLARI PER COSTI BASATI SULLA RIDUZIONE DEI TASSI DI COMPLICANZE INFETTIVE RISPARMIO DI DOLLARI PER COSTI BASATI SULLA DURATA DELLA DEGENZA OSPEDALIERA

32 DAL PUNTO DI VISTA ECONOMICO Gruppo immunonutrizione Pre-operatoria Gruppo trattamento convenzionale Costo medio complic/pz ( ) Costo medi dei pz con complicanze ( ) Costo medio tot per pz randomizzato ( ) 8793 (38 pz con complic) (51 pz con complic)

33 ANALISI IMPATTO ECONOMICO LINEE GUIDA ESPEN SIMULAZIONE DI BUDGET IMPACT CON LA PROSPETTIVA DEL SSN NELL APPLICAZIONE DELLE LINEE GUIDA EUROPEE EVIDENZE DI LETTERATURA DELLA NUTRIZIONE IMMUNOMODULANTE VANTAGGI DI OUTCOME PAZIENTI CON DIAGNOSI PRINCIPALE DI TUMORE GASTROINTESTINALE SOTTOPOSTI AD INTERVENTI CHIRURGICI DI RESEZIONE GASTROESOFAGEA, PANCREATECTOMIA E RESEZIONE COLON-RETTALE

34 MATERIALI E METODI Somministrazione: peri-operatoria di 5/7 giorni prima e 5/7 giorni dopo per i pazienti normonutriti fino a 10/14 giorni prima nel caso di soggetti in stato di malnutrizione. VALUTAZIONE STUDI PUBBLICATI

35 RISULTATI: ANALISI IMPATTO ECONOMICO RIDUZIONE DEL COSTO MEDIO DEI RICOVERI: 813 EURO PER I NORMONUTRITI EURO PER I MALNUTRITI CASISTICA: POPOLAZIONE TARGET PER TIPOLOGIA LINEE GUIDA ESPEN

36 La IMN si dimostra quindi cost saving: A LIVELLO NAZIONALE INVESTIMENTO ANNUO PARI A 7,6 MLN RISPARMI POTENZIALI PER 22,6 MLN RISPARMIO FINALE ANNUO DI 15,0 MLN.

37 CONCLUSIONI Necessario creare dei team multidisciplinari per la valutazione dello stato nutrizionale del paziente e per migliorare intervento terapeutico con maggior coinvolgimento farmacista ospedaliero e territoriale Ormai consapevoli dell efficacia dei supporti nutrizionali enterali in termini di costi nella lotta alla malnutrizione facilitare l accesso alle terapie pre-operatorie dei pazienti chirurgici (immunoterapia)

38 GRAZIE PER L ATTENZIONE

39 I regimi nutrizionali Calorie non proteiche: Kcal/kg peso corporeo. Ripartizione glucosio: lipidi (%) = 70:30 o 60: g Azoto/kg peso corporeo. Privilegiare la via enterale.

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43 Criteri di scelta delle miscele per NE Relativi al paziente Patologia di base/stato metabolico Funzione gastrointestinale Relativi alla sede dell infusione Caratteristiche nutrizionali della miscela

44 Alterazioni immunologiche