L IMMUNONUTRIZIONE IN ONCOLOGIA

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1 L IMMUNONUTRIZIONE IN ONCOLOGIA Taira Monge Dietista S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica (Direttore A. De Francesco) Città della Salute e della Scienza di Torino P.O. Molinette

2 IMMUNONUTRIZIONE Marin Caro, 2007

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4 Immunonutrizione pre operatoria In quali tumori è stata studiata? TESTA COLLO PANCREAS COLON GASTRICO ESOFAGO VESCICA Bertrand 2013

5 Immunonutrizione peri/post operatoria In quali tumori è stata studiata? TESTA COLLO TRAPIANO MIDOLLO OSSEO? Lye 2012 PANCREAS FEGATO Mitaki, 2011 GASTRICO ESOFAGO

6 Immunonutrizione durante la chemioterapia / radioterapia In quali tumori è stata studiata? TESTA COLLO PANCREAS POLMONE ESOFAGO STOMACO PROSTATA

7 Quali immunonutrienti?

8 DIETISTA DIETISTA DIETISTA

9 GLUTAMINA Aminoacido non essenziale sintetizzato in grande quantità nell organismo (30% della concentrazione plasmatica di aa liberi) Carburante principale per le cellule a rapida proliferazione (enterociti, linfociti) Aiuta a mantenere l integrità intestinale conservando la funzione barriera Riduce la degradazione muscolare Modula la risposta infiammatoria Protegge dal danno ossidativo

10 GLUTAMINA e TUMORI Primi studi a partire dal 1996: effetto preventivo nei confronti della diarrea indotta da CT (soprattutto farmaci utilizzati per ca colon mts, come 5 FU o irinotecan, ma anche schemi per LAM o ca mammella) e nei confronti della mucosite da chemio-radioterapia (tumori del distretto capocollo, ma anche sarcomi, mentre nessun effetto in caso di mucosite da 5-FU)

11 GLUTAMINA E DOSAGGIO Prevenzione diarrea da CT PER OS g/die per 1 mese: riduzione significativa degli episodi diarroici, della loro durata, della severità e nell'assunzione di farmaci antidiarroici ma nessuna differenza sull'incidenza Prevenzione della mucosite PER OS 4 g (primi studi) 30 g/die (ultimi) per tutta la durata del trattamento RT (alcuni autori fino a 3 mesi oltre il termine): riduzione del grado di stomatite,della sua incidenza e durata e diminuzione dell'odinofagia (con 10 g/die comparsa tardiva e minor tempo)

12 GLUTAMINA EV? In una review del 2013, Yarom afferma che la supplementazione di GLUTAMINA EV nei pz sottoposti a trapianto di cellule staminali sia ADDIRITTURA CONTROINDICATA Altri studi precedenti dimostrano che sia utile nel POSTOPERATORIO della chirurgia oncologica GI, MA solo se aggiunta alla TPN standard.

13 ARGININA L'arginina è un amminoacido considerato essenziale nei bambini perché l'organismo non è in grado di produrne una quantità sufficiente mentre negli adulti viene sintetizzata nel ciclo dell'urea: nel malato la richiesta diventa elevata e non basta la sintesi endogena. La L-arginina si trova in quasi tutte le proteine e in forma libera in molte piante, per esempio nel grano saraceno e nelle Cucurbitacee Promuove la sintesi proteica e del collagene e modula la risposta immunitaria

14 ARGININA e TUMORI Primi studi sugli umani a partire dal 1992 con somministrazione per os (solo 1 studio NP: NESSUNA EVIDENZA) o per sonda dapprima a pz affette da ca mammella, poi in pz con ca gastrico o colon o capocollo nel PRE e immediato POST operatorio - RIDUZIONE DEGLI INDICI INFIAMM RIDUZIONE DELLE INFEZIONI POSTOP RIDUZIONE DEL TEMPO DI RICOVERO E DI NUOVE OSPEDALIZZAZIONI AUMENTO QOL PZ SEVER MALNUTRITI RIDUZIONE DELLE FISTOLE AUMENTO DELLA FM

15 ARGININA E DOSAGGIO TUMORE AL SENO: 30g i tre giorni precedenti la chirurgia (Park, 1992; Brittenden 1994, Heys, 1998) TUMORE DEL COLON: 20g la settimana prima dell'intervento (Heys SD, 1997; Song 2002) TUMORI DISTRETTO CAPOCOLLO: 12 g sia nel pre e sia nel postoperatorio, per sonda o per os (Van Bokhorst, 2000; Riso 2000; De Luis, 2002 e 2007; Casas Rodera 2008) TUMORE GASTRICO: 9-12g sia nel pre e sia nel postoperatorio, per sonda o per os (Farreras, 2005; Chen 2005; Takeuchi 2007; Zhao, 2013)

16 OMEGA 3 Gli Omega-3 (o PUFA n-3) sono una categoria di acidi grassi essenziali polinsaturi presenti nelle membrane cellulari per il mantenimento dell integrità I principali acidi grassi del gruppo omega-3 sono: acido α-linolenico (18:3; ALA) acido eicosapentaenoico (20:5; EPA) acido docosaesaenoico (22:6; DHA) Gli acidi EPA e DHA possono essere sintetizzati dall'organismo umano a partire dall'ala, ma in piccole quantità.

17 OMEGA 3 E TUMORI Studi su ca polmone, pancreas, stomaco,fegato, laringe durante la chemioterapia (OS) ed anche nella chirurgia oncologica del tratto gastrointestinale (SONDA ed EV) INCREMENTO DEL PESO E DEGLI APPORTI PER OS RIDUZIONE DELLA FATIGUE RIDUZIONE DEGLI INDICI INFIAMMATORI (TNF, IL6..) AUMENTO DELLA PLICA TRICIPITALE E DELLA QOL RIDUZIONE DEL TEMPO DI DEGENZA RIDUZIONE DELLE INFEZIONI POST OPERATORIE

18 OMEGA 3 E DOSAGGIO DURANTE CT (OS): 2 4 g EPA 0,9 2,2 g DHA PRE E POST OPERATORIO: Sonda: 2,3-2,8 g EPA e 1,0-3,2 g DHA EV: 0,17 1,2 g omega 3 su Kg di peso corporeo

19 PROTEINE DEL SIERO DI LATTE Sono una miscela di proteine isolate dal siero di latte: le proteine del latte vaccino sono costituite da circa il 20% dal siero di latte e per l'80% dalla caseina Le principali frazioni proteiche del siero di latte sono: β-lattoglobuline (~65%) α-lattoalbumine (~ 25%) Siero-albumine (~ 8%)

20 PROTEINE SIERO DI LATTE Su modelli animali affetti da ca colon e sottoposti a CT si evidenzia una riduzione della proliferazione cellulare e della mucosite Pochi studi di intervento sull uomo sulla riduzione della fatigue in pz sottoposti a RT per ca mammella e prostata AUMENTA LA PRODUZIONE DI GLUTATIONE QUINDI L IMMUNITA STIMOLA LA SINTESI PROTEICA MUSCOLARE

21 PROTEINE SIERO DI LATTE E DOSAGGIO SOLO PER OS: g/die

22 Linee guida Espen-Epaac 2014

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26 FORMULAZIONI IN COMMERCIO? I PRODOTTI CHE SI TROVANO IN COMMERCIO CONTENGONO PIU DI UN IMMUNONUTRIENTE, QUINDI E' DIFFICILE DISTINGUERE QUALE SIA IL NUTRIENTE PIU' SPECIFICO PER OGNI ESIGENZA

27 INTEGRATORI ORALI CON IMMUNONUTRIENTI 4.2 g ARGININA 1.4 g OMEGA 3 per conf 1 g ARGININA 0.3 g OMEGA 3 per conf

28 INTEGRATORI ORALI CON IMMUNONUTRIENTI: GLUTAMINA Adamin g 5 g GLUTAMINA per busta da 5 g Protina g 10,7 g GLUTAMINA per flacone da 107 g diluito in 1000 cc 1,7 g OMEGA 3

29 INTEGRATORI ORALI CON IMMUNONUTRIENTI: PROTEINE DEL SIERO DI LATTE Resource instant protein 90,3 g PROTEINE SIERO DI LATTE per 100 g Hulk 92 g PROTEINE SIERO DI LATTE per 100 g Di cui 2,42 g CISTEINA

30 INTEGRATORI ORALI CON IMMUNONUTRIENTI Preop (specifico per ERAS) Abound 7.4 g ARGININA 7.4 g GLUTAMINA 1.3 g Beta idrossi Metil Butirr Per bust da 19 g Alitraq 1.34 g ARGININA 4.65 g GLUTAMINA per busta da 76 g

31 MISCELE PER SONDA PER IMMUNONUTRIZIONE 600 mg ACIDO ALFA LIN 4 g SIEROPROTEINE per 100 cc 360 mg OMEGA 3 9,4 g SIEROPROTEINE per 100 cc 600 mg OMEGA 3 1,8 g ARGININA per 100 cc

32 MISCELE PER SONDA PER IMMUNONUTRIZIONE Perative 8 g ARGININA 5 g SIEROPROTEINE Per 1000 cc Prosure RTH 0,68 g GLUTAMINA 440 mg EPA 200 mg DHA Per 100 cc Supportan neutral Per 100 cc 400 mg EPA 170 mg DHA Per 100 cc Integratori in polvere somministrabili anche per sonda

33 INTEGRATORI ORALI PER PZ ONCOLOGICI Per flacone 630 mg EPA 11,5 g Proteine 2 kcal/cc Per flacone 750 mg EPA 11 g Proteine 1,6 kcal/cc

34 INTEGRATORI ORALI PER PZ ONCOLOGICI Per flacone 1000 mg EPA 20 g Proteine 1,5 kcal/cc Per flacone 990 mg EPA 15,8 g Proteine 1,27 kcal/cc

35 L ESPERIENZA MOLINETTE:OMEGA 3 4 capsule da 510 mg EPA mg DHA VERSUS PLACEBO peso Indici inf

36 L ESPERIENZA MOLINETTE: GLUTAMINA Studio prospettico randomizzato controllato monocentrico Criteri di inclusione: pazienti affetti da tumore del distretto cervico-cefalico trattati con radio/chemioterapia 2 braccia di trattamento: best supportive care (20 pazienti); Best supportive care + supplementazione orale di L-glutamina con 15 gr/die dal primo giorno di trattamento fino a 15 giorni dopo il termine (20 pazienti). Monitoraggio nutrizionale: visita dietologica (comprendente EO, NRS-2002, ECOG, Hand grip test)+ valutazione delle ingesta e counselling dietistico ogni 2 settimane Valutazione del grado di mucosite (secondo la classificazione RTOG/EORTC) e gestione delle terapie di supporto c/o Oncologia e Radioterapia Studio presentato come poster al congresso ESPEN 2014 ed al congresso di Stresa del 25/9/14

37 RISULTATI INZIALI Necessità di ricovero (DO+DH): Controlli 61% vs interventi 44% P = 0,0654 Valutato con test Chi²(3,56) Necessità di posizionamento SNG: Controlli 20% vs interventi O% P = 0,0879 Valutato con test Chi²(2,9) Alla fine del follow up, finora, la mucosite di grado 3 è significativamente meno frequente nel gruppo di trattamento

38 COSA MI PORTO A CASA GLUTAMINA OMEGA 3 Utile sia per la prevenzione/ trattamento mucosite in ca capo collo, sia per la diarrea Si utilizza durante la CT / RT g /die Utili integratori di sola glutammina per scopo specifico (non evidenza nelle linee guida ESPEN 2014) Utili per la riduzione di fatigue ed indici di infiammazione soprattutto tumori tratto GI e polmone Si utilizza durante la CT 2-4 g EPA, 1-2 g DHA Assumere 2-3 integratori orali specifici (evidenza moderata anche nelle linee guida ESPEN 2014)

39 ARGININA Utile nel pre e post operatorio della chirurgia oncologica GI per la riduzione delle infezioni/fistole Unica evidenza forte nelle linee guida Espen g/die Utilizzo di 2-3 integratori orali al giorno specifici o almeno 1000 cc miscela per sonda COSA MI PORTO A CASA PROTEINE DEL LATTE Utile per il miglioramento dell immunità e della sintesi muscolare Ancora in fase di studio sugli umani g /die Pochi integratori in commercio, ma spesso sono presenti nelle formulazioni con immunonutrienti ma in dosaggio inferiore

40 «L arte della medicina consiste nel divertire il paziente mentre la natura cura la malattia». Voltaire