Sergio Riso. S.C.O. Dietetica e Nutrizione Clinica A.O.U. «Maggiore della Carità» Novara

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1 Sergio Riso S.C.O. Dietetica e Nutrizione Clinica A.O.U. «Maggiore della Carità» Novara

2 EPIDEMIOLOGIA La neoplasia della regione cervico-cefalica è la sesta forma tumorale al mondo Rappresenta circa il 6% di tutti i tumori Interessa prevalentemente pazienti tra i 40 e i 70 anni Si stimano nuovi casi e morti ogni anno Argiris A. Lancet 2008

3 MALNUTRIZIONE PREVALENZA ALLA DIAGNOSI 30-50% van Bokhorst-de van der Schueren MA 2006

4 MALNUTRIZIONE E OUTCOME Aumentato rischio di infezioni e complicanze post-operatorie maggiori in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico van Bokhorst-de van der Schueren MA. 1997, 1998 Maggior mortalità e morbidità, minor sopravvivenza libera da malattia con ogni tipo di trattamento, inclusa la radioterapia Salas S. 1998; van Bokhorst-de van der Schueren MA. 1999; Nguyen TV. 2002; Lin A. 2005; Liu SA. 2006; Kubrak C Maggiori interruzioni del trattamento, fallimenti loco-regionali e riammissioni in ospedale Duncan W. 1996; Robertson AG. 1998; James ND. 2003; Platek ME. 2010; Capuano G Peggior qualità di vita Jager-Wittenaar H. 2010; Capuano G. 2010

5 Aprile 2012 Raccomandazione Uno screening della malnutrizione dovrebbe essere effettuato in ogni paziente al momento della diagnosi e ripetuto ad intervalli durante il trattamento Tutti i pazienti sottoposti a radioterapia dovrebbero essere valutati da un dietista I pazienti non malnutriti alla diagnosi ma a rischio di malnutrizione dovrebbero essere valutati da un dietista Grado B A C

6 MALNUTRIZIONE TUMORE TRATTAMENTI alterazioni metaboliche attività infiammatoria anoressia disfagia odinofagia riduzione ingesta cachessia malnutrizione abuso di alcol/tabacco livello socioeconomico

7 DISFAGIA

8 Support Care Cancer 2012 Frequenza e severità della disfagia dipendono da stadio e sede tumorale: da 5% a 52% (ipofaringe) alla VFS Aspirazione è riscontrabile alla VFS con maggior frequenza nei pazienti con tumore: Disfagia e aspirazione pre-trattamento - della laringe 67% - dell ipofaringe 80%

9 TRATTAMENTI Stadio tumorale iniziale 30-40% Chirurgia e/o radioterapia Stadio tumorale avanzato > 60% Chirurgia + radioterapia Radioterapia + chemioterapia (RCT)

10 Dysphagia 2010 Disfagia e aspirazione post-trattamento Disfagia compare nel 23-45% dei pazienti trattati con RCT Aspirazione è presente alla VFS nel 13-65% dei casi

11 RADIOCHEMIOTERAPIA Effetti collaterali acuti Mucosite Edema Dolore Xerostomia Ageusia Infezioni dentarie DISFAGIA ODINOFAGIA

12 RCT Stress ossidativo Ipossia Citochine proinfiammatorie EFFETTI ACUTI Fase fibrotica Fase rigenerativa (< 3 mesi) Deglutizione normale

13 Swallowing dysfunction in head and neck cancer patients treated by radiotherapy: Review and recommendations of the supportive task group of the Italian Association of Radiation Oncology. Cancer Treat Rev 2012 Tutti i pazienti dovrebbero essere valutati clinicamente per la ricerca di segni e sintomi suggestivi di disfagia ( Murphy s trigger symptoms ) Tutti i pazienti a rischio (sulla base del Murphy s trigger symptoms) dovrebbero essere valutati al più presto da un logopedista

14

15 L intervento nutrizionale è in grado di migliorare l outcome del paziente?

16 COUNSELING NUTRIZIONALE Semin Oncol Nurs 2010 Gestione dei sintomi con impatto nutrizionale: Mucosite orale Disfagia Xerostomia Alterazioni gustative ed olfattive Nausea e vomito Stipsi Anoressia

17 COUNSELING NUTRIZIONALE Metodi 75 pazienti candidati a radioterapia (RT) randomizzati in 3 gruppi: gruppo 1 (n = 25), counseling nutrizionale + dieta regolare gruppo 2 (n = 25), integratori + dieta regolare gruppo 3 (n = 25), dieta regolare Head Neck 2005

18 COUNSELING NUTRIZIONALE L apporto calorico e proteico durante RT aumenta nei gruppi 1 e 2; mentre si riduce significativamente nel gruppo 3. A 3 mesi solo il gruppo 1 (counseling) mantiene gli apporti.

19 COUNSELING NUTRIZIONALE A 3 mesi, nel gruppo 1 vi è un maggior numero di pazienti (90%) con miglioramento dei sintomi anoressia, nausea/vomito, xerostomia, disgeusia, odinofagia/disfagia.

20 COUNSELING NUTRIZIONALE Dopo RT la qualità di vita è migliore nei gruppi 1 e 2. Tuttavia, a 3 mesi, solo nel gruppo 1 rimane invariata o migliora.

21 COUNSELING NUTRIZIONALE Br J Nutr 2010

22 Aprile 2012 Raccomandazione L intervento nutrizionale (counseling e/o integratori e/o NE) migliora/mantiene lo stato nutrizionale L intervento nutrizionale migliora la qualità di vita e la funzione fisica del paziente La NE può migliorare l apporto calorico e proteico quando le ingesta sono inadeguate La NE può ridurre le riammissioni in ospedale e le interruzioni dei trattamenti Grado A B B C

23 VIA D ACCESSO DELLA NE La GS è sicura? PEG o RIG?

24 Autore Pazienti deceduti Metodo Causa di morte Ehrsson Y PEG 2 pneumoperitoneo con IRA 1 arresto cardiaco durante procedura 1 peritonite postoperatoria 1 peritonite postoperatoria 1 fasciite necrotizzante 1 emorragia intestinale Clin Otolaryngol emorragia intestinale 1 diarrea ed ileo paralitico Hunter JG PEG 1 polmonite aspirativa acuta La selezione del paziente, le comorbidità, la prognosi ed il timing di posizionamento sono tutti fattori critici nella prevenzione delle complicanze.

25 Br J Oral Maxillofac Surg 2010 Conclusioni Sulla base delle attuali evidenze sembra che ci sia un minor rischio di mortalità e peritonite con il posizionamento endoscopico di una gastrostomia (PEG) rispetto a quello radiologico.

26 J Gastrointestin Liver Dis 2007 Impianto tumorale in sede di PEG Incidenza <1% L inoculazione diretta di cellule tumorali durante la manovra strumentale sembra essere il meccanismo più probabile (ipotesi alternativa la via vascolare) Con l intento di ridurre questa complicanza, può essere ragionevole posizionare la PEG dopo l asportazione chirurgica del tumore o ricorrere alla tecnica «push» anziché «pull»

27 TIMING DELLA NE PEG «preventiva» o SNG «terapeutico»?

28 PEG «PREVENTIVA» Il posizionamento di una PEG «preventiva» prima dell inizio di RT o RCT si è dimostrato efficace nel ridurre: Calo ponderale Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Beer KT 2005; Nguyen NP 2006; Wiggenraad RG 2007; Chang JH 2009; Chen AM 2010; Rutter CE 2011; Silander E 2011; Assenat E 2011 Interruzioni del trattamento Lee JH 1998; Beer KT 2005; Assenat E 2011 Ospedalizzazioni per disidratazione/malnutrizione Lee JH 1998; Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Rutter CE 2011; Assenat E 2011

29 SNG «TERAPEUTICO» PRO CONTRO Minor dipendenza dalla NE Più rapido recupero della funzione deglutitoria Discomfort Stress emotivo Dislocamento Maggiore irritazione della mucosa faringea ed esofagea Reflusso gastroesofageo

30 Int J Radiation Oncology Biol Phys 2011 Calo ponderale medio: 10.4%. > 50% Nel 50% dei pazienti è stato posizionato un SNG durante il trattamento o fino ad un mese dopo, per una durata media delle NE di 40 giorni

31 Aspiration? Una PEG preventiva avrebbe potuto prevenire complicanze come malnutrizione e disidratazione.

32 Una PEG preventiva, rispetto ad una NE terapeutica o al solo intake per os, migliora lo stato nutrizionale e può contribuire al miglioramento di aspetti clinici, economici e della qualità di vita.

33 Aprile 2012 Raccomandazione Il metodo ottimale (SNG, PEG preventiva o terapeutica) non è chiaro Una PEG preventiva migliora gli outcomes nutrizionali con minor calo ponderale Una PEG preventiva può migliorare la qualità di vita durante e dopo il trattamento Una PEG preventiva può ridurre le riammissioni in ospedale Grado A B B C

34 World J Gastroenterol 2011 Circa il 50% dei pazienti non ha mai utilizzato la PEG oppure l ha utilizzata per meno di 2 settimane!?

35 PEG «PREVENTIVA» SELEZIONE DEI PAZIENTI!

36 Current Oncology 2011 Una PEG preventiva dovrebbe essere seriamente considerata in presenza di almeno 1 dei seguenti fattori: Calo ponderale >5% in 1 mese o >10% in 6 mesi BMI <18.5 Disfagia Anoressia Disidratazione Dolore Ogni altro sintomo che interferisce con la capacità di alimentarsi

37 Aprile 2012 Raccomandazione Una PEG preventiva dovrebbe essere considerata per migliorare lo stato nutrizionale, i costi e l outcome di pazienti con tumore T4 o dell ipofaringe candidati a trattamento radiochemioterapico concomitante. Grado C Altri gruppi di pazienti dovrebbero essere considerati dal team multidisciplinare in base ad altri fattori clinici come dimensioni del tumore, stadio, effetto di trattamenti multimodali, dosi e campi della RT, tipo di chirurgia, stato nutrizionale e disfagia

38 Criteri di selezione per gastrostomia «preventiva» Fattori nutrizionali Fattori demografici Stadio e sede tumore Radioterapia/chemioterapia Chirurgia Tipo di metodica e morbidità

39 «DIPENDENZA DALLA PEG» Una prolungata NE tramite PEG o nulla per os > 1-2 settimane possono esser causa di disfagia di lunga durata in seguito ad atrofia muscolare Rosenthal D. J Clin Oncol 2006 Nell intento di prevenire il deterioramento della funzione deglutitoria i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deglutire durante tutto il periodo di RT o RCT Platteaux N. Dysphagia 2010 Nella prevenzione dell atrofia non ha importanza il tipo di bolo: il paziente può semplicemente bere acqua durante la giornata Langmore S. Dysphagia 2011

40 CONCLUSIONI 1. Capacità, competenze e disponibilità di risorse per il miglior outcome clinico 2. Screening della malnutrizione e della disfagia 3. Gestione nutrizionale complementare a quella della deglutizione 4. Dietista esperto e Medico Nutrizionista all interno del Team Multidisciplinare 5. Possibilità di accesso rapido e frequente presso Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica 6. Nell ambito di un Team Multidisciplinare, valutazione di criteri clinici per una scelta appropriata di posizionamento di gastrostomia preventiva 7. Stretto monitoraggio per la prevenzione di complicanze