Uso della Glutamina nel Paziente sottoposto a RT-CT per neoplasie del distretto cervico-cefalico

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1 Uso della Glutamina nel Paziente sottoposto a RT-CT per neoplasie del distretto cervico-cefalico Marta Ossola SC Dietetica e Nutrizione Clinica Città della Salute e della Scienza di Torino Direttore: Dott.ssa A. De Francesco

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3 Tumori del distretto cervicocefalico In Italia rappresentano il 5% di tutti i tumori maligni e si trovano al 5 posto come frequenza; ogni anno si diagnosticano circa nuovi casi La fascia di età più colpita è quella compresa tra 50 e 70 anni I miglioramenti nel trattamento si sono tradotti in un miglioramento della prognosi ma si associano a gravi effetti secondari sulle mucose orali Importantissimo è evitare che tali condizioni conducano ad una interruzione della terapia e ad una conseguente riduzione della sua efficacia

4 La mucosite orale La mucosite orale è una delle complicanze più frequenti e potenzialmente più severe associate al trattamento radio-chemioterapico. L incidenza di mucosite è stimata >75% nei soggetti radiotrattati per neoplasie del capo-collo, con una severità di grado 3-4 che spesso interessa più del 50% dei casi (Sonis et al, Cancer 2004). Il processo etiopatogenetico delle mucositi è multifattoriale, correlato all'effetto negativo dei farmaci e delle radiazioni, al cambiamento dell ecologia della flora microbica, al cambiamento della proliferazione in vari tipi cellulari, alla risposta immunitaria.

5 Conseguenze della mucosite orale dolore, disgeusia, disfagia anche di entità severe tali da compromettere lo stato nutrizionale del soggetto ridotta tolleranza alle terapie, con possibili sospensione del trattamento e riduzione di intensità compromissione della qualità di vita dei pazienti ospedalizzazione per il management del dolore, delle terapie nutrizionali e di supporto incremento dei costi di cura (Nonzee, Cancer 2008).

6 Linee Guida ESPEN

7 Gestione clinica Interventi preventivi Terapia sintomatica Targeted therapies

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9 Targeted therapies? Da Sonis, Oral mucositis. Anticancer-Drugs 2011

10 Glutamina

11 In condizioni cataboliche Proteolisi e perdita di massa magra Aumentato consumo di glutamina Deplezione di glutamina La deplezione di glutamina compromette La protezione dal danno ossidativo La risposta infiammatoria La capacità di mantenere l integrità degli epiteli

12 Razionale dell impiego In condizioni cataboliche diventa un aminoacido essenziale Protezione dal danno ossidativo Il razionale della supplementazione si fonda su tre meccanismi fondamentali Modulazione della riposta infiammatoria Riparazione dei tessuti e conservazione della funzione barriera

13 Studi clinici Autori Studio N pz Via di sommin Posologia Durata Trattam ento Outcome Skubitz 1996 Pilot study 14 Sciacqui + assunzione orale 8 gr/die (concentrazio ne 500 mg/ml) 1-28 gg oppure fino a 4 giorni oltre la risoluzione Varietà di schemi CT per tumori solidi Riduzione significativa nel grado e nella durata di mucosite Anderson 1998 Randomized double blinde trial 24 sciacqui + assunzione orale 4 gr/m2 (concentrazio ne 500 mg/ml) tutto il ciclo di CT + 14 gg Varietà di schemi CT per tumori solidi Riduzione significativa nella durata e nell intensità del dolore Huang 2000 Pilot randomized trial 17 sciacqui orali 8 gr/die (concentraz 2 gr/ml)- tutta la RT (25 frazioni) RT per tumori del distretto cervicocefalico Riduzione significativa nella durata della MO Peterson 2007 Randomized -placebo controlled trial 326 sciacqui+ assunzione orale 7.5 gr/die (concentraz 2.5gr/5 ml)- Tutto il ciclo di CT o fino a 5 gg dopo la risoluz CT per tumori della mammella Riduzione significativa nell incidenza di MO

14 Studi clinici Autori Studio N pz Zygogianni gr/die Dalla RT per tumori Riduzione comparsa di del distretto significativa del MO fino a 3 cervicocefalico mesi oltre il dolore e della mucosite orale termine della RT 30 gr/die Durata del RT per tumori Riduzione trattamento del distretto significativa cervicocefalico della incidenza e del di mucosite, del distretto calo ponderale e toracico della necessità di supporto enterale 10 gr/die Durata del RT per tumori Comparsa (10 gr trattamento del distretto tardiva della MO /1000 ml) cervicocefalico e riduzione di frequenza e durata della MO severa Vidal- Casariego 2013 Chattopadhya y 2014 Retrospective study Retrospective cohort study Prospective randomized trial Via di sommin 31 Assunzione orale 117 Assunzione orale 70 sciacqui + assunzione orale Posolo gia Durata Trattame nto Outcome

15 Scopo dello studio Verificare Riduzione mucositi severe Valutare L impatto sullo stato nutrizionale

16 Metodi Studio prospettico randomizzato controllato monocentrico Strutture partecipanti: Oncologia 1 e 2, Radioterapia e Dietetica e Nutrizione Clinica della Città della Salute e della Scienza di Torino Criteri di inclusione: pazienti affetti da tumore del distretto cervico-cefalico trattati con radio/chemioterapia Criteri di esclusione: ECOG performance status >2 o IK<70 Età <18 anni o >75 anni insufficienza renale ed epatica diabete non controllato presenza di mucosite ulcerata trisma consumo attivo di alcool fumo attivo malnutrizione grave

17 Metodi 2 braccia di trattamento: best supportive care (20 pazienti); best-supportive care + supplementazione orale di L-glutamina con 15 gr/die dal primo giorno di trattamento fino a 15 giorni dopo il termine (20 pazienti). Monitoraggio nutrizionale: visita dietologica (comprendente EO, NRS-2002, ECOG, Hand grip test)+ valutazione delle ingesta e counselling dietistico ogni 2 settimane Valutazione del grado di mucosite (secondo la classificazione RTOG/EORTC) e gestione delle terapie di supporto c/o Oncologia e Radioterapia

18 Visita dietologica verifica criteri di esclusione SI NO Uscita dallo studio NO glutamina SI glutamina Proseguimento cure NO Controlli bisettimanali: Mucosite? Lieve, moderata Severa Malnutrizione grave? Prosecuzione dello studio NO Uscita dallo studio, cure di supporto, ricovero SI

19 Caratteristiche Variabili Control Group (n= 18) Intervention Group (n=14) p Età (anni) 60, ,9 11,1 0,9167 Altezza (cm) 165,6 14,1 170,3 14,1 - Peso (kg) 66,3 16,7 71,5 20,9 0,4391 BMI (kg/m²) Grado di mucosite 23,8 4,1 24,3 3,7 0,7027 G0-18,2% G1 73,4% 63,6% G1-G2 13,3% 9,1% G2 13,3% 9,1% G2-G ,31 G3 - - Utilizzo ONS 39% 7% 0,07 Legenda: i dati per età, altezza, peso, BMI sono riportati come media DS; Differenze per la distribuzione nei due gruppi per il grado di mucosite valutate con test Chi ² (3,01)

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21 Risultati Necessità di ricovero (DO+DH): Controlli 61% vs interventi 44% P = 0,0654 Valutato con test Chi²(3,56) Necessità di posizionamento SNG: Controlli 20% vs interventi O% P = 0,0879 Valutato con test Chi²(2,9)

22 Conclusioni Questi risultati sono preliminari Alla fine del follow up, finora, la mucosite di grado 3 è significativamente meno frequente nel gruppo di trattamento (p<0.0001) Possibile effetto sulla riduzione del ricorso a nutrizione artificiale (p = 0,0879) e sulla necessità di ricovero (p = 0,0654) Non vi è differenza tra i due gruppi nella frequenza di ricorso a ONS Peso e BMI medi non differiscono tra i due gruppi e si sono mantenuti nella norma durante lo studio

23 Conclusioni La soluzione di glutamina è risultata ben tollerata (solo 2 Pazienti hanno interrotto il trattamento per ridotta palatabilità e nausea) E di facile somministrazione Importante la compliance!

24 Grazie Dietetica: C.Finocchiaro, M.Ossola, A.Chiarotto, T.Monge, L.Brossa, V.Caudera, F.Merlo, A.De Frances Oncologia: Dott. M. Airoldi, dott. O. Ostellino, dott. L. Ciufferda, dott.ssa M. Schena Radioterapia: dott.ssa M. Rampino, dott.ssa I. Potenza