Approccio Hand assisted nella chirurgia del colon-retto

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1 Approccio Hand assisted nella chirurgia del colon-retto A. Braini, A. Stuto, D. Tonin, A. Favero, G. Tosolini U.O. II Chirurgia Az. Ospedaliera S. Maria degli Angeli Pordenone

2 H.A.L.S. Hand Assisted Laparoscopic Surgery

3 Applicazioni H.A.L.S. Può essere utilizzata per ogni intervento in ambito addominale Milza, Tratto G.I., ginecologico, etc. Interventi sul colon-retto e nefrectomie sono quelli più eseguiti

4 Applicazioni H.A.L.S. The surgeon s hand is known worldwide to be the best surgical instrument. L approccio HALS permette Di avvicinare il chirurgo colo-rettale alla VLS, semplificare interventi complessi al chirurgo più esperto in VLS Mantenere il benefici della chirurgia miniinvasiva

5 Safety e risultati oncologici chirurgia colo-rettale VLS Jayne DG et al; UK MRC CLASSIC Trial Group Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol Jul 20;25(21): Nelson H, Sargent DJ, Wieand HS, et al. (2004) A comparison of laparoscopically-assisted and open colectomy for cancer: The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. New Engl J Med350(20): Schwenk W et al (2005) Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Sys Rev 20(3): CD003145

6 Limiti della chirurgia laparoscopica Assenza feed-back tattile Scarsa percezione della profondità Perdita visione in 3-D Aumento dei costi Strumentazione Tempi operatori Difficoltà tecniche Lunga curva di apprendimento

7 Vantaggi HALS Localizzazione lesioni non visibili, palpazione e retrazione strutture, ecc.. Percezione della profondità con miglior coordinazione occhio-mano Facilità nell esecuzione di nodi e anastomosi intracorporei Riduzione dei tempi operatori Riduzione degli strumenti chirurgici Breve curva di apprendimento

8 Limiti HALS Maggiore manipolazione dei visceri Maggior ampiezza ferita Aumento indici infiammatori (IL-6 & CRP) (?) Affaticamento della mano Diminuzione del campo visivo operatorio Difficoltà apprendimento tecniche laparoscopiche (?)

9 HALS-Letteratura: oltre 460 studi Aalbers AGJ et al: Hand assited or laparoscopic assisted approach in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis Surg Endosc (2008) 22: Marcello PW, et al. Hand-assisted laparoscopic vs. laparoscopic colorectal surgery: a multicenter, prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum Jun;51(6): HALS study group (2000) Hand assisted laparoscopic surgery vs. Standard laparoscopic surgery for colorectal disease: a prospective randomized trial. Surg Endosc 14: Targarona EM et al. Prospective randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with hand-assisted laparoscopic colectomy: applicability, immediate clinical outcome, inflammatory response, and cost Surg Endosc.2002 Feb;16(2):234-9

10 HALS-Letteratura: Risultati (1) Safety: non differenze tra HALS e laparoscopia standard (LS) mortalità morbilità sopravvivenza Nessuna differenza tra HALS e LS dal punto di vista della risposta immunitaria (Novitsky et al. Immunologic effects of hand assisted on pertoneal macrophages: comparison to open ad standard laparoscopic approach. Surgery 2006; 139: 39-45)

11 HALS-Letteratura: Risultati (2) Riduzione tempi operatori con HALS (da 18 a 100 min) Riduzione del tasso di conversione (in particolare per colectomie segmentarie) Maggior lunghezza incisione in HALS Nessuna differenza per: ripresa canalizzazione dolore postoperatorio degenza costi

12 Tecnica chirurgica Posizione del paziente ed operatori Hand port mediano, trocars a diamante Bisturi ad ultrasuoni Tempi codificati come per LS (no touch technique, sezione vasi all origine ecc..) Anastomosi intra/extracorporea Drenaggi

13 Tecnica chirurgica Incisione cutanea sovrasottobelicale di circa 5 cm (3 dita trasverse)

14 Tecnica chirurgica: Hand port

15 Tecnica chirurgica Introduzione hand port

16 Tecnica chirurgica Introduzione hand port

17 Tecnica chirurgica Introduzione della mano

18 Tecnica chirurgica Introduzione del trocar

19 Tecnica chirurgica Tempo extracorporeo

20 Tecnica chirurgica Risultato finale

21 Tecnica chirurgica: hand port e trocars a diamante

22 Tecnica chirurgica: emicolectomia sin/resezione ant. del retto mano sin (telecamera) opzionale (operatore, telecamera) I chirurgo telecamera (operatore) monitor operatore (telecamera)

23 Tecnica chirurgica: emicolectomia ds monitor Opzionale (operatore, telcamera) operatore (telecamera) telecamera (operatore) I chirurgo mano ds (telecamera)

24 U.O. II Chir Gen-PN Casistica operatoria Luglio Agosto 2008 Interventi VLS per patologia colo-rettale (46) HALS LS

25 U.O. II Chir Gen-PN Casistica operatoria Luglio Agosto N int 10 5 HALS LS 0 3 Trim 07 4 Trim 07 1 Trim 08 2 Trim 08 3 Trim 08

26 U.O. II Chir Gen-PN Casistica operatoria (46 pz): Tipo di interventi INTERVENTO HALS LS Emicolectomia sin Emicolectomia ds pz Resezione ant del retto 6 3 Miles Colectomia totale Resezione trasverso HALS 13 LS Proctopessi - 2 Totali 30 16

27 U.O. II Chir Gen-PN Casistica operatoria (38 pz): HALS vs. LS Pz. HALS LS p (25) (13) età (media) sesso 12 F 7 F M 6 M Tipo intervento: Emicol sn 10 7 Emicol ds RAR 6 3 Patologia: Neoplasia M. diverticol IBD 1 1

28 U.O. II Chir Gen-PN Casistica operatoria (38 pz): HALS vs. LS End-points primari (safety): mortalità morbilità End-points secondari: Tasso di conversione Tempo operatorio N strumenti utilizzati Ripresa canalizzazione Degenza p.o.

29 U.O. II Chir Gen-PN Casistica operatoria (38 pz.): HALS vs LS Safety HALS (25) LS (13) p Mortalità Complicanze 16.0% 15.4% 0.67 (4/25) (2/13) Tipo complicanze 2 fistole (1 colost) 1 sang. (t conserv.) 1 polmonite 1 sang. anast. (t. endosc.) 1 polmonite

30 U.O. II Chir Gen-PN Casistica operatoria (38 pz.): HALS vs LS End-points secondari HALS (25) LS (13) p Tasso di conversione 8% (2/25) 23% (3/13) 0.20 Tempo operatorio (min.) (90-240) ( ) N strumenti <0.01 Ripresa canalizz. (gg.) Degenza p.o. (gg) (7-47) (7-12)

31 U.O. II Chir Gen-PN Casistica operatoria: HALS vs LS EMICOLECTOMIA SIN (17 pz) HALS (10) LS (7) p Tasso di conversione 0% (0/10) 28.6% (2/7) 0.67 Tempo operatorio (min.) N strumenti <0.01 Ripresa canalizz. (gg.) Degenza p.o. (gg)

32 U.O. II Chir Gen-PN Casistica operatoria: HALS vs LS RESEZIONE ANT. DEL RETTO (9 pz) HALS (6) LS (3) p Tasso di conversione 16.7% (1/6) 0% (0/3) 0.66 Tempo operatorio (min.) N strumenti Ripresa canalizz. (gg.) Degenza p.o. (gg)

33 U.O. II Chir Gen-PN Casistica operatoria: HALS vs LS EMICOLECTOMIA DS (12 pz) HALS (9) LS (3) p Tasso di conversione 11% (1/9) 33% (1/3) 0.45 Tempo operatorio (min.) N strumenti Ripresa canalizz. (gg.) Degenza p.o. (gg)

34 CONCLUSIONI (1) Tecnica HALS safe Riduzione tempi operatori in particolare per colon sin-retto Riduzione conversioni Riduzione n strumenti Buon training prima di LS Permette di affrontare in VLS casi complessi

35 CONCLUSIONI (2) Attualmente utilizziamo la tecnica hand-assisted in tutti i pazienti con patologia colo-rettale visti i risultati della nostra esperienza e i dati della letteratura