Laparoscopia in urgenza: quando, come, cosa fare e non fare DIVERTICOLITI e OCCLUSIONE

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1 Laparoscopia in urgenza: quando, come, cosa fare e non fare DIVERTICOLITI e OCCLUSIONE Roberto Petri,, Mario Sorrentino S.O.C. di Chirurgia Generale Direttore: dr. R. Petri

2 La malattia diverticolare acuta Trattamento Medico Chirurgico Radiologico percutaneo Open Intervento di Hartmann Resezione di sigma con/senza stomia Laparoscopico Di minima Resezione??

3 La malattia diverticolare acuta perforata Procedura più comunemente utilizzata: Resezione colica d urgenza Resezione-anastomosi Morbilità 55% Mortalità 30% Resezione anastomosi+stomia di protezione Morbilità 40% Mortalità 25% Resezione sec. Hartmann Morbilità 35% Mortalità 20% Vermeulen J.; Dig. Surg.2007 Morris Cr. Br J Surg 2008 Costantinedis VA. Dis Colon Rectum 2006

4 In caso di Hartmann: 25-70% dei pazienti non viene più ricanalizzato Qualità di vita non ottimale L intervento chirurgico di ricanalizzazione è gravato da tassi non trascurabili di morbilità e mortalità

5 Classificazione di Hinchey Stadio Caratteristiche 0 Diverticolite clinica, di grado lieve 1a 1b 2a 2b Infiammazione pericolica confinata, non ascesso Ascesso pericolico confinato Ascesso distante passibile di drenaggio percutaneo Ascesso complesso associato o meno a fistola 3 Peritonite purulenta generalizzata; senza comunicazione con il lume intestinale 4 Peritonite stercoracea; comunicazione aperta con il lume intestinale Complicanze Fistola, occlusione (piccolo o grande intestino)

6 L approccio terapeutico alle diverticoliti acute perforate (Hinchey 2-4) ha subito rapidi mutamenti nell ultimo decennio Favuzza J. et al. Int.J.Colorectal Dis 2009

7 La malattia diverticolare acuta perforata Numerose piccole casistiche negli ultimi 10 anni dimostrano la fattibilità dell approccio laparoscopico nel trattamento d urgenza Esplorazione Eventuale conversione Lavaggio e toilette Eventuale rafia Drenaggio

8 La malattia diverticolare acuta perforata La chirurgia laparoscopica può migliorare i risultati e modificare l outcome? laparoscopic abdominal exploration and peritoneal lavage have been succefully used, but there are only limited data avaliable only very few surgeons are experienced enought to perform this operations it is therefore too early to generally recommend laparoscopy emergency surgery for complicated diverticular disease, despite promising results Surgical Endoscopy 2006 Evidence-Based-Guidelines of the EEAS (European association for Endoscopic Surgery)

9 La malattia diverticolare acuta perforata è anche vero che: best practice in surgery is dependent on evidence-based medicine; however, it takes time for new evidence to be incorporated into daily hospital practice this is particulary relevant in the management of diverticulitis D Collins. World J Surgery 2008

10 La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico cosa c è di nuovo?

11 La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico 40 casi 2008 USA

12 La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico 24 casi 2008 Francia

13 La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico British Journal of Surgery Irlanda 100 casi multicentrico

14 La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico Dis Colon Rectum Francia 35 casi

15 La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico 2009 USA 7 casi

16 La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico 2009 USA 7 casi

17 In Italia Approccio laparoscopico fattibile, ma in casi selezionati un ruolo emergente sembra avere la laparoscopia con lavaggio e drenaggio e successiva resezione in elezione Il numero sempre più elevato di studi pubblicati, seppure retrospettivi, con ottimi risultati richiede un attenta valutazione

18 La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico Dis Colon Rectum Danimarca Review 213 casi

19 Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009 REVIEW 231 CASI

20 Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009

21 Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009

22 CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE (gennaio 2004-gennaio 2010) Ricoveri per diverticolite acuta: 372 Interventi d urgenza: 62 (16,6%) Hartmann : 40 Resezione+anastomosi : 5 (1 VL) Approccio iniziale laparoscopico 23 Stomia di protezione: 2 Conversioni per Hartmann: 4 Interventi di resezione colica in elezione: 70 (18,8%) 64 laparoscopici 6 open

23 CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE (gennaio gennaio 2010) Lavaggio laparoscopico: 19 casi Indicazioni Selezione dei pazienti (in fase iniziale) Equipe esperta in laparoscopia Hinchey II e III Assenza di importante ileo associato Interventi eseguiti Interventi eseguiti Lavaggio e drenaggio: 9 Lavaggio, rafia e drenaggio: 10

24 CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE (gennaio gennaio 2010) Lavaggio laparoscopico: 19 casi Maschi 14 Femmine: 5 Età: m 55 (40-79) Hinchey II: 12 Hinchey III: 7 RISULTATI Durata intervento: 57 min (40-90) Degenza post-operatoria: M 9 (6-40) Fallimento (5,2%): 1 Hartmann Morbilità addominale: 1 (5,2%) Morbilità non addominale: 1 (5,2%) Mortalità: 0 Follow-up postoperatorio 1-72 mesi Resezione colica differita: 2 (10.5%) Recidiva diverticolite: 0

25 Conclusioni 1 Il trattamento standard per la diverticolite acuta complicata da peritonite attualmente è spesso la procedura di Hartmann SVANTAGGI 10-28% Mortalità 25% infezione di ferita 30-75% mancata ricanalizzazione successiva 7-16% fistola in caso di ricanalizzazione 25% complicanze cardiovascolari e polmonari Durata ricovero: gg

26 Conclusioni 2 In molti casi di peritoniti causate da diverticoliti complicate il lavaggio laparoscopico può essere un ottima alternativa Tutti i lavori pubblicati in letteratura concordano che: Ottimo Outcome Morbilità<10% Mortalità<1,5% Tempi operatori contenuti Degenza post-operatoria media < di 10 gg Assenza di colostomia Riduzione infezione di ferita/laparoceli Limitata indicazione ad interventi di resezione colica differita (??)

27 Conclusioni 3 CRITICHE Gli studi pubblicati riflettono l esperienza di centri con molta esperienza in chirurgia laparoscopica I criteri di inclusione dei pazienti non sono sempre chiari Età media dei pazienti bassa: casistiche selezionate? In caso di Hinchey III non viene spesso definita la gravità della peritonite: numero di quadranti addominali interessati e score MPI (Mannehim Peritonitis Index) e la severità dell ileo associato

28 Conclusioni 4 PROBLEMI APERTI Assenza di trials clinici randomizzati Nei pazienti instabili e in quelli con peritonite stercoracea, l approccio open è più prudente Mancata precisa definizione dei criteri di selezione per il successivo intervento di resezione

29 The majority of patient require emergency intervention on their first admission... Elective resection carries significant morbility and mortality D Collins. World J Surg 2008 American Society of Colon and Rectum Surgeon (ASCRS): Practice parameters concerning the managemet of diverticular disease

30 the decision to recommend elective sigmoid colectomy after recovery from acute diverticulitis should be made on a case by case basis.. D Collins. World J Surg 2008 American Society of Colon and Rectum Surgeon (ASCRS): Practice parameters concerning the managemet of diverticular disease

31 Laparoscopic surgery is increasingly accepted as the surgical approach of choice for most presentations and also proposed in generalized peritonitis. a more individualized approach, taking into account frquency, severity of the attacks and their impact on quality of life, should guide the indication for surgery.there is not sufficient evidence supporting any changes in the management in younger patients.. Stocchi L. World J Gastroenterol. Feb.2010 Current indications and role of Surgery in the management of sigmoid diverticulitis

32 laparoscopic lavage has the potential to become, at least in selected case, the definitive treatment for perforated diverticulitis..

33 Occlusioni intestinali Considerazioni 52-76% la sede è il tenue e % aderenze come eziologia Anni % aderenze Crohn 7% neoplasie 5% ernie 2% post attiniche 1% miscellanea 11% (volvoli, ileo biliare,bezoari etcc)

34 OCCLUSIONI COLICHE TRATTAMENTO Decompressione chirurgica Colostomia temporanea/palliativa Resezione + colostomia e successiva ricanalizzazione Resezione ed anastomosi immediata.procedure eccezionalmente videolaparoscopiche

35 OCCLUSIONI COLICHE Palliazione STENT COLICI Bridge per la procedura chirurgica definitiva, anche videolaparoscopica Riduzione della morbilità/mortalità legate a procedure chirurgiche eseguite in urgenza/emergenza Bassi tassi di fallimento Procedura legata alla disponibilità di altri Colleghi Non eseguibile in tutti i centri

36 STENT COLICI

37 STENT COLICI Fino al 95% di successo del posizionamento Utilizzabili recentemente anche nelle occlusioni prossimali alla flessura splenica 25 % complicazioni Malposizionamento/migrazione 9 14% Occlusione 9% Perforazione 9% Erosioni ulcerazioni 2% La terapia con Bevacizumab triplica il rischio di complicanze perforative!!

38 Occlusioni intestinali (TENUE) Considerazioni Interventi chirurgici open: 67 93% formazione di aderenze 10% formazione spontanea di aderenze in assenza di pregressi interventi chirurgici In caso di rilaparotomia per viscerolisi: 7% a 1 anno di reintervento per nuove aderenze, 18% a 10 aa, 29% a 25 aa In caso laparotomie >2 per viscerolisi: recidiva fino al 33% a 1 anno e 63% a 10 anni

39 .laparotomy to treat adhesive small bowel obstruction seems a paradox as laparotomy is the most common cause of adhesive small bowel obstruction currently. R. Essani, Tech Coloproctol 2008

40 Il razionale per un approccio laparoscopico (all inizio degli anni 90 controindicazione assoluta..) Minor dolore ed ileo post operatorio Minor incidenza di infezioni di ferita e laparoceli Degenze più brevi Risultato estetico migliore Minor rischio potenziale di formazione di nuove aderenze

41 SVANTAGGI SITUAZIONE ANATOMICA SFAVOREVOLE CAUSA DELL OCCLUSIONE NON IDENTIFICABILE O NON TRATTABILE LESIONI IATROGENE ( fino al 27 %) ALTO TASSO DI CONVERSIONI: fino al 54 %

42 Occlusione intestinale e laparoscopia Risultati migliori in caso di singole aderenze localizzate Case reports di successo VL di varie patologie: ileo biliare, intussuscezioni, ernie interne, etc.. % di successo VL fino all 80 % in casistiche molto selezionate

43 Occlusione intestinale e trattamento videolaparoscopico Eziologia e cause di conversione Ghosheh Surg. Endosc. 2007

44 Surgical Endoscopy casi Conversioni 18% Morbidità 1.5 % Conditio sine qua non :skill and experience of the surgeon.. Criteri di esclusione: Anamnesi > 2 int. chir addominali maggiori Pregressi int. chir per patologia neoplastica addominale Segni di peritonite Segni di enorme distensione del tenue

45 Conversioni 45% Morbilità 7.7% Mortalità 2.5% Lesioni iatrogene intraop. 18% Recidiva: 4.5% Anz J Surg pazienti multicentrico Degenza post op., canalizzazione, morbilità e mortalità migliori rispetto a casistica open

46 Conversioni 52% Morbidità 19% Lesioni iatrogene 26% Br. J Surg casi. feasible in about half of patients, post operative recovery improved, but the risk of intraoperative complication increased.a laparoscopic approach seems justified in a subset of patients.

47 Conversioni 20% Morbilità 12.3 % Lesioni iatrogene 5.7% Recidiva 15.4% Surg. Endosc casi.. further studies are required to confirm real advantages in terms of recurrence

48 Surg. Endosc.2007 Review 1061 casi 83% occlusioni da aderenze Conversioni 34% Lesioni iatrogene 10.2% Morbidità 15% Recidiva precoce 2.1%..in experience hands a viable attractive alternative to laparotomy standardized uniform reporting of outcomes are needed to better define its role and its impact on long term recurrence..

49 Conversione 34% Morbidità 38% Mortalità 10% Hepatogastroenterology pazienti.a single band of obstruction after minor surgery is the best indication in major abdominal surgery, neoplasia or multiple laparotomies, a direct open approach is advocated

50 Surg. Endosc pazienti multicentrico Conversione 32.4% Targert incision (for resection): 25% Lesioni iatrogene 9% Morbidità 11.9% feasible with acceptable morbidity and low mortality, but with a considerable conversion rate Early conversion is reccomended to reduce postoperative morbidity

51 \ World Journal of Emergency 2009 Review 1236 casi Fattori predittivi positivi di successo di viscerolisi videolaparoscopica n di pregresse laparotomie <2 laparotomie non mediane Appendicectomia come pregresso intervento Unica briglia/aderenza come patogenesi dell occlusione Trattamento VL precoce (entro 24 h dall inizio dei sintomi) Assenza di segni obiettivi di peritonite Esperienza del chirurgo

52 \ World Journal of Emergency 2009 Review 1236 casi Controindicazioni assolute Importante dilatazione radiologica dell intestino(>4 cm) Segni di peritonite Severe comorbidità(cardiovasc. respiratorie, etcc..) Instabilità emodinamica Controindicazioni relative Numero di pregresse laparotomie >2 Multiple aderenze

53 \ Analysis of convenience World Journal of Emergency 2009 Review 1236 casi Correctly selected patients Longer surgical operating time Short hospital stay Early oral intake Lower post operative morbidity Increased risk of accidental enterotomies Increased risk of small bowel recurrence

54 CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE (gennaio 2004-Gennaio 2010) Ricoveri per occlusione intestinale: 721 Interventi d urgenza: 319 (44.2%) Neoplasie 105 (32.9%) Viscerolisi+altre procedure open (resezioni etc) % Viscerolisi open % Interventi VL 25 (7.8%) Viscerolisi VL:18 28% conversioni

55 CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE (gennaio 2004-gennaio 2010) VISCEROLISI VIDEOLAPAROSCOPICHE 18 Indicazioni pazienti selezionati equipe esperta in laparoscopia assenza di eccessiva dilatazione intestinale (>4 cm) Interventi eseguiti Interventi eseguiti riduzione di ernie interne: 3 viscerolisi dopo appendicectomie:9 viscerolisi di laparotomie mediane: 6

56 CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE (gennaio 2004-gennaio 2010) VISCEROLISI VIDEOLAPAROSCOPICHE 18 Maschi 12 Femmine: 6 Età: m 59 (40-79) ASA 0-II: 14 ASA III: 4 RISULTATI Durata intervento: 65 min (30-150) Degenza post-operatoria: M 5 (4-14) Enterotomie accidentali: 5 (27%) Reinterventi: 2 enterotomie misconosciute (11%) Morbilità addominale: 1 (5,5%) Morbilità non addominale: 1 (5,5%) Mortalità: 0

57 PRINCIPI DI TECNICA ACCESSO OPEN LONTANO DALLE CICATRICI OTTICA 30 e ALMENO 2 TROCAR x OTTICA E 2 MONITOR STRUMENTI ATRAUMATICI LIMITATO E ATTENTO UTILIZZO DEL MONOPOLARE TRAZIONE CONTROTRAZIONE CON STRUMENTI SEMPRE SOTTO VISIONE MANIPOLAZIONE INTESTINO DAI SEGMENTI NON DILATATI PRESE DELL INTESTINO DAL VERSANTE MESENTERICO SE INTESTINO SOFFERENTE: INCISIONE DI SERVIZIO

58 CONCLUSIONI

59 .Although laparoscopy is associated with early recovery, reduced hospital stay, and decreased morbidity compared with open surgery, the minimally invasive approach is not yet established for the treatment of bowel obstruction..

60 .. Surgeons still are reluctant to use laparoscopy due to the distension of the small bowel, impaired working space, and the risk of iatrogenic small bowel injuries Dindo D. Surg. Endosc. 2009

61 Laparoscopic adhesiolysis in small bowel obstruction is feasible but can be convenient only if performed by skilled surgeons in selected patients Farinella E. World Journal of emergency Surgery 2009

62 Grazie per l attenzione