LA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON.

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Vincenzo Cattaneo
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1 LA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

2 LA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Tutti i i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di di diverticoli ma il il colon è quello in in cui la la loro presenza è più comune. DIVERTICOLOSI (presenza asintomatica di di diverticoli) MALATTIA DIVERTICOLARE (espressione sintomatica della della diverticolosi) DIVERTICOLITE: (non (non complicata, complicata)

3 EPIDEMIOLOGIA Frequenza globale molto elevata nei nei Paesi occidentali : 5% 5% sotto sotto ai ai anni; oltre oltre il il 60% 60% sopra ai ai anni anni Il Il 20% 20% dei dei portatori di di diverticoli manifesta sintomi. Di Di questi, il il 2% 2% necessita di di uno uno o più piùricoveri. Di Di questi, lo lo 0,5% richiede un un intervento chirurgico. La La mortalità per per cause legate ai ai diverticoli è di di 1/ In In generale il il rapporto M/F M/F è di di 1 a 2

4 PATOGENESI Sono Sono diverticoli acquisiti, da da PULSIONE PSEUDODIVERTICOLI Erniazione di di mucosa e sottomucosa attraverso la la parete muscolare, solitamente situata in in vicinanza delle delle tenie, dove dove i i vasi vasi retti retti penetrano nella nella parete colica, indebolendola. LOCALIZZAZIONE 90% 90% colon sinistro 65% 65% sigma 30% 30% sigma + altro altro 5% 5% sigma non non coinvolto % diverticoli solitari del del cieco

6 EZIOLOGIA Aumento della della pressione endoluminale dovuto a: a: Alterazioni della della motilità colica Fenomeni di di segmentazione Riduzione della della tensione parietale Tali Tali fenomeni sono sono da da attribuirsi principalmente a: a: Fattori dietetici --scarso introito di di fibre fibre --carboidrati raffinati Fattori comportamentali --Sindrome dell intestino irritabile

7 CLINICA DIVERTICOLOSI: asintomatica. MALATTIA DIVERTICOLARE IN IN ASSENZA DI DI FLOGOSI: Dolori addominali vaghi e diffusi, flatulenza, modeste alterazioni dell alvo, di di solito inquadrati nelle nelle IBS. IBS. DIVERTICOLITE (non (non complicata): (teorie (teorie eziopatogenetiche: : ostruzione o microperforazione su su base base ischemica) Dolore in in fossa iliaca sx sxo in in sede sede sovrapubica,, costante, forte forte Alterazioni dell alvo con con alternanza stipsi-diarrea (stipsi nelle nelle stenosi) Febbre più piùo meno elevata Disturbi urinari stranguria, pollachiuria Massa palpabile dolente, in in fossa iliaca sx, sx,, con con segni più piùo meno evidenti di di peritonismo Il quadro può avere aspetto recidivante

8 COMPLICANZE Ascesso pericolico Fistolizzazione: fistole colo-coliche colo-vescicali colo-vaginali colocutanee Perforazione in in cavità libera Occlusione intestinale (stenosi) Emorragia

9 COMPLICANZE

10 COMPLICANZE Hinchey staging system: consente di di classificare la la progressione del del processo infiammatorio iniziale nei nei pazienti con diverticolite Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV Piccolo ascesso peridiverticolare Largo ascesso paracolico Peritonite suppurativa Peritonite stercoracea

11 CLINICA ASCESSO: febbre e tensione localizzata, talvolta tumefazione palpabile FISTOLA: -- colo-vescicale: cistiti ricorrenti, pneumaturia, fecaluria, ematuria, febbre, setticemia --colo-vaginale: passaggio di di aria aria o feci feci della della vagina --colo-enterica: dolore addominale, malassorbimento, diarrea --colo-cutanea: cutanea: fuoriuscita di di materiale, drenaggio, ascesso parietale PERFORAZIONE: tensione addominale, massa palpabile STENOSI: quadro di di subocclusione o occlusione completa EMORRAGIA: da da anemizzazione per per stillicidio cronico fino fino a emorragia massiva

12 DIAGNOSI Indagini Laboratoristiche: Leucocitosi (assente nel nel 60%) Indagini strumentali: Clisma opaco Ecografia TC Colonscopia Colonscopia virtuale RM

13 Esame gold-standard per per la la diagnosi di di diverticolosi La Malattia Diverticolare del Colon CLISMA OPACO Il Il clisma opaco a doppio contrasto con con Bario previa preparazione intestinale offre offre i i migliori risultati L utilizzo del del m.d.c. idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale è indicato nel nel quadro acuto

14 CLISMA OPACO

15 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Esame Esame gold-standard per per la la diagnosi di di diverticolite, delle delle sue sue complicanze e e per per la la diagnosi differenziale Sensibilità: 85-97% 85-97% Guida Guida il il drenaggio percutaneo degli degli ascessi ascessi addominali da da diverticolite

16 La La diverticolosi èèun un comune reperto reperto alla alla colonscopia specialmente nei nei pazienti anziani anziani La Malattia Diverticolare del Colon COLONSCOPIA Controindicata in in caso caso di di diverticolite acuta acuta Mediante biopsia biopsia può può consentire la la diagnosi differenziale tra tra stenosi stenosi diverticolare e e neoplastica In In mani mani esperte esperte permette di di trattare trattare l emorragia diverticolare con con iniezioni di di adrenalina, evitando l intervento chirurgico

17 COLONSCOPIA

18 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Carcinoma IBD Colite ischemica Colite pseudomembranosa Appendicite acuta Ulcera peptica perforata Patologie urologiche Patologie ginecologiche

19 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon: cancro perforato o diverticolite complicata? Clisma opaco con m.d.c. idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico

20 TERAPIA DIVERTICOLOSI MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSI DIVERTICOLITE NON COMPLICATA DIVERTICOLITE RICORRENTE IN PAZIENTI AD ALTO RISCHIO (immunodepressi,, obesi, età < 40) DIVERTICOLITE NON RISPONDENTE A TERAPIA MEDICA DIVERTICOLITE COMPLICATA Dieta ricca di fibre Dieta ricca di fibre Cicli di antibiotici per os Mesalazina Lattulosio Anticolinergici e Antispastici Terapia chirurgica Terapia chirurgica Terapia conservativa (casi selezionati)

21 TERAPIA DELLE COMPLICANZE Stadio Hinchey I - II Resezione e anastomosi in in un un unico tempo Alcuni studi mostrano minore morbidità e mortalità se se l intervento viene associato a wash-out Stadio Hinchey III - IV Resezione e anastomosi in in un un unico tempo Resezione sec. Hartmann (in (in due tempi) La La tecnica prescelta varia in in funzione dell abilità del del chirurgo e del del quadro riscontrato al al momento dell intervento

22 TRATTAMENTI CONSERVATIVI ASCESSO: drenaggio TC guidato STENOSI: dilatazioni endoscopiche EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di di adrenalina Tali procedure possono permettere di di procrastinare un un intervento chirurgico o possono rappresentare l unico l momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.

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