Insidie nella notte. Un caso di addominalgia e ematochezia in Paziente fragile

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Cinzia Pasquali
7 anni fa
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1 Insidie nella notte Un caso di addominalgia e ematochezia in Paziente fragile Zarantonello Fabio Remo, MD. U.O. Chirurgia Generale ULSS 4 Alto Vicentino Direttore: Dott. M.Rebonato

2 Un Paziente di 25 anni si presenta in PS per addominalgia, ematochezia e sincope. Il Paziente è affetto da leucemia mieloide mieloblastica acuta per cui è in trattamento chemioterapico (protocollo sec. Barts) con completa remissione al momento della valutazione. Si segnala che a causa della comparsa di diarrea durante le terapie, il Paziente ha eseguito un tampone rettale con isolamento di Klebsiella pneumoniae e posto in terapia con Polimixina E e Tigeciclina con eradicazione completa dell infezione e scomparsa della sintomatologia

3 Rilievi in PS Anamnesi fisiologica Esami ematochimici Obiettivita Non nausea né vomito Scarso appetito No macroematuria Hb: 6 g/dl GB: 9420/uL PLT: /ml Creat.: 0,76 mg/dl Es. urine: GR: 46/uL GB: 234/uL Parametri vitali stabili Apiretico Addome trattabile, non peritonismo, peristalsi vivace. E.R.: sangue rosso vivo

4 Approfondim. radiologico Cosa fare? Ricovero in Chirurgia Ricovero in Medicina Osservazione in PS

5 Il Paziente viene ricoverato in ambiente medico e sottoposto ad emotrasfusione e a rettoscopia, con riscontro di colite e di sanguinamento attivo a monte. Cosa facciamo? Wait and see con esecuzione di emotrasfusioni Colonscopia in tempi brevi TC toraco-addominale con mdc in elezione con lo scopo di stadiare la malattia di base

6 Colonscopia NO CONSENSO Wait and see con esecuzione di emotrasfusioni Durante la notte (ore 3.15) compare acuta addominalgia ai quadranti inferiori con segni di peritonismo

7 Ore Due problemi:...diurno Il Radiologo...notturno...diurno Il Chirurgo...notturno

8 TC addome con mdc

9 Ipotesi diagnostiche? Pielonefrite acuta Diverticolite acuta del colon Ascesso renale sinistro Fistola nefro-colica e nefro-digiunale

10 Intervento chirurgico Laparotomia con riscontro di aderenze tra colon discendente, digiuno e rene sinistro, fistolizzati. Sul rene riscontrata una lesione focale infiltrante la capsula di Gerota con un ascesso perirenale. Praticata una resezione segmentale di digiuno e un emicolectomia sinistra, toilette dell ascesso e legatura del tragitto fistoloso a livello renale. Prova del blu e.v. negativa per spandimenti renali. L esame istologico definitivo deponeva per un enterocolite suppurativa e ulcerativa con peritonite acuta reattiva e risposta granulomatosa con foci micro-trombotici. Decorso post operatorio: Trattato con Piperacillina-Tazobactam 4,5 g x 3 per 7 giorni e dimesso in 10^ giornata senza far rilevare complicanze. Diagnosi finale: Fistola nefro-enterica

11 La fistola nefro-enterica è rara, in letteratura se ne contano circa 100 casi. L eziologia non è completamente chiara, ma è spesso correlata ai processi infiammatori cronici del rene, con formazione di un ascesso perirenale che si drena spontaneamente nel colon; nel 10% dei casi la rottura di un ascesso renale causa un ascesso perirenale difficile da gestire e con prognosi infausta. Alcuni casi sono stati descritti come complicanza della crioablazione di tumori renali. I segni clinici raramente sono patognomonici: sepsi con ascessi perirenali o progressiva perdita di peso con malessere, disidratazione, anemia, deperimento; in un caso è stata descritta pneumaturia, nel 10% dei casi è presente una massa renale; in alcuni casi è descritto il drenaggio spontaneo dell ascesso a livello cutaneo.

12 Il trattamento non è standardizzato. Alcuni autori hanno descritto il posizionamento di uno stent ureterale, altri hanno eseguito una nefrectomia con una piccola enterotomia e in un caso è descritto un trattamento conservativo. In un lavoro del 2010 è stata descritta ematochezia associata alla fistola colica, e in quel caso è stata trattata con nefrectomia e intervento di Hartmann. Nel nostro caso non abbiamo eseguito la nefrectomia per la negatività al test al blu di metilene. La prognosi comunque dipende in larga parte dalle condizioni generali e dalla patologia sottostante la fistola. Nel nostro caso dato che la leucemia risultava in remissione e le condizioni di base buone riteniamo che la fistola sia stata causata dall ascesso perirenale secondario e infezione da Klebsiella pneumoniae contratta durante la chemioterapia.

13 Ospedale Alto Vicentino - Santorso (VI) Grazie per l'attenzione

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