COLICA RENALE. IMAGING: QUALE? COME? QUANDO?

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1 CONGRESSO NAZIONALE AcEMC Parma, 19 maggio 2016 COLICA RENALE. IMAGING: QUALE? COME? QUANDO? Libero Barozzi Bologna

2 COLICA RENALE APPROCCIO DIAGNOSTICO IN PS Talora: terapia + dimissione ( wait and see ) Medico di PS: Ecografia senza preparazione (1 livello) Radiologo: Ecografia dopo carico idrico integrata dallo studio Color-Doppler (2 livello) + Rx diretta dell apparato urinario se ecografia non conclusiva o dubbia (in passato quasi di regola) TC senza MdC IV e per os

3 COLICA RENALE IMAGING Urografia: è stata per 60 anni il gold standard Sostituita dalla Uro-TAC

4 COLICA RENALE IMAGING Uro-TAC

5 COLICA RENALE IMAGING Uro-RM: trova indicazione nei casi in cui si debbano valutare le vie escretrici in soggetti allergici al MdC organoiodato Impiegata in elezione

6 COLICA RENALE TERAPIA + WAIT AND SEE Scelta strategica finalizzata a ridurre i costi ed i tempi di attesa in PS Approccio che consente di filtrare la popolazione che accede alla diagnostica strumentale Sarebbe preferibile attuarla soltanto nei Pz senza febbre e senza microematuria

7 COLICA RENALE TERAPIA + WAIT AND SEE Consente di concludere in maniera definitiva molti casi, senza far ricorso alle metodiche diagnostiche Prevede un secondo accesso in PS per i casi che non si risolvono con la terapia Non gradita a quei Pz che vengono indagati soltanto in seconda istanza

8 COLICA RENALE ECOGRAFIA Identifica direttamente i calcoli Dimostra la dilatazione delle vie urinarie, riscontro favorito dal carico idrico che consente di studiare con efficacia anche i soggetti ancora senza una apprezzabile distensione delle vie urinarie Evidenzia gli urinomi sottocapsulari e perirenali

9 COLICA RENALE ECOGRAFIA Sensibilità per i calcoli dell uretere medio-alto: 9% Sensibilità per i calcoli della giunzione ureterovescicale: 75% Sensibilità nel riconoscimento dell idronefrosi di grado lieve: - senza carico idrico 20-30% - dopo carico idrico %

10 CALCOLOSI DELLE VIE ESCRETRICI ECOGRAFIA Calcolo nell uretere (VPP=100%) FACILE DIFFICILE Dipende dal grado di dilatazione FACILE

11 IDRONEFROSI CLASSIFICAZIONE ECOGRAFICA Grado I: modica ectasia della pelvi Grado II: evidente ectasia delle vie escretrici con spessore corticale conservato Grado III: marcata ectasia delle vie escretrici con riduzione di spessore del parenchima

12 LITIASI A STAMPO

13 Latte di calcio CALCOLOSI LIQUIDA

14 COLICA RENALE ECO COLOR DOPPLER Fenomeni di riverberazione prodotti da piccoli calcoli privi di cono d ombra posteriore ( twinkling sign ) IR arterioso aumenta monolateralmente nell ostruzione completa ( > 0.7) Arterie accessorie comprimenti il giunto pielo-ureterale Fenomeno del jet vescicale alterato nell ostruzione

15 TWINKLING SIGN ECO COLOR DOPPLER

16 TWINKLING SIGN URETERALE ECO COLOR DOPPLER

17 INDICE DI RESISTENZA Ostruzione vasodilatazione iniziale vasocostrizione (da 3-5 ore) aumento delle resistenze vascolari U.O. Radiologia d Urgenza Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi

18 ECO-COLOR-DOPPLER A. RENALE

19 FENOMENO DEL JET ECO COLOR DOPPLER

20 FENOMENO DEL JET ECO COLOR DOPPLER

21 CALCOLO MEATO URETERALE SN FENOMENO DEL JET ASSENTE Edema della papilla ureterale Sn

22 COLICA RENALE RX APPARATO URINARIO Identifica i calcoli radiopachi DD con le calcificazioni vascolari

23 COLICA RENALE RX APPARATO URINARIO Sensibilità: 44-77% Specificità: 80-87% Si integra bene con l ecografia, poiché presenta una elevata sensibilità nel riconoscimento dei calcoli situati nell uretere medio-alto, che sfuggono facilmente all ecografia

24 COLICA RENALE RX + ECOGRAFIA Le due indagini devono essere considerate come un test singolo Per motivi radioprotezionistici è opportuno eseguire prima l ecografia per evitare l esame radiologico in caso di positività ultrasonografica Sempre meno diffuso l impiego

25 COLICA RENALE TC VOLUMETRICA SENZA MDC E l indagine più performante Sensibilità nel riconoscimento del calcolo: % Accuratezza nel riconoscimento del calcolo: 93-98% Riconosce anche i segni urinari indiretti E in grado di indagare tutta la patologia extraurinaria che può simulare una colica renale

26 COLICA RENALE PATOLOGIA EXTRA-URINARIA Intestinale Epato-biliare Pancreatica Del sistema vascolare Annessiale

27 CALCOLI RENALI SN TC SENZA MDC

28 CALCOLO URETERALE DX TC SENZA MDC

29 RICOSTRUZIONE TC

30 COLICA RENALE RICOSTRUZIONE TC Importante per la diagnosi differenziale con i fleboliti (dubbi nel 10% dei casi) in quanto consente di dimostrare l esatta localizzazione delle calcificazioni sospette, se all interno o all esterno del lume ureterale Valutazione panoramica, utile soprattutto all urologo per la pianificazione terapeutica

31 COLICA RENALE TC VOLUMETRICA SENZA MDC Permette non solo di identificare il calcolo, ma di precisarne dimensioni, sede e numero, consentendo così una valutazione prognostica ed indirizzando di conseguenza la strategia terapeutica Ben tollerata dal Pz, in quanto si tratta di un unico esame, rapido, che non necessita di preparazioni Oggidì con la tecnica a bassa dose lo studio TC eroga una dose analoga a quella della urografia tradizionale

32 COLICA RENALE TC CON MDC Colica con febbre Casi dubbi Necessità di Uro-TAC da parte dell urologo

33 PIELONEFRITE FOCALE

34 PIELONEFRITE FOCALE US Rene ingrandito, con aree di alterata ecogenicità Al CD: aree di ridotto segnale colore

35 PIELONEFRITE FOCALE CEUS

36 PIELONEFRITE FOCALE

37 PIELONEFRITE FOCALE Ascessualizzazione

38 COLICA RENALE CON FEBBRE TC CON MDC Pielonefrite focale bilaterale ascessualizzata

39 PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA TC con MdC

40 PIELONEFRITE ENFISEMATOSA TC con MdC Maggiore panoramicità e possibilità di riconoscere con maggiore affidabilità la presenza di gas

41 CALCOLO URETERALE DX TC CON MDC MdC: fase tardiva Piccola raccolta perirenale da rottura di un fornice caliceale

42 COLICA RENALE IMAGING Ecografia dopo carico idrico (1 livello evoluto) Ecografia dopo carico idrico integrata dallo studio Color-Doppler (2 livello) + eventuale Rx diretta dell apparato urinario TC senza MdC TC con MdC

43 COLICA RENALE: IMAGING QUANDO? Ecografia 1 livello evoluta: subito vs Ecografia 2 livello + ev. Rx: subito TC senza MdC: subito nei casi dubbi e in caso di idronefrosi in monorene o con insufficienza renale TC senza MdC: programmata dopo terapia in Pz con idronefrosi TC con MdC: in caso di febbre resistente, dopo terapia

44 COLICA RENALE TERAPIA IN CASO DI RICOVERO Reparto medico: terapia medica + osservazione Reparto chirurgico: approccio più aggressivo con primo step spesso rappresentato dal posizionamento precoce di uno stent vescicoureterale (problema DRG improprio)