CASI CLINICI ECOGRAFICI: COLICA RENALE SINISTRA. Gemma C Morabito, PS di Roma; Roberto Copetti, Direttore PS di Latisana

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1 CASI CLINICI ECOGRAFICI: COLICA RENALE SINISTRA. Gemma C Morabito, PS di Roma; Roberto Copetti, Direttore PS di Latisana Inviato da Editor MedEmIt il Gio, :49 Paziente di 33 anni venuta in Pronto Soccorso per dolore al fianco sinistro da qualche giorno. Dolore lieve-moderato. In anamnesi storia di calcolosi renale. La donna non è andata dal medico curante perché, dice, tanto non gli faceva niente. Obiettivamente il quadro è quello di una paziente in ottime condizioni, stabile, e senza particolare distress. Dolorabile l angolo costo vertebrale di sinistra. Che facciamo? La liquidiamo subito? Non so se è giusto o meno, se è evidence-based o meno. Sia come sia, io ritengo che nel 2011 non si possano liquidare i pazienti in cui pensiamo a una colica renale con troppa semplicità e senza un imaging. Soprattutto se la colica è sinistra (indovinate perché?). Nel caso specifico, la paziente mi sembrava una tosta, una di quelle che tende minimizzare i sintomi. Quindi decido per l ecografia. Ecco le immagini.

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5 Il referto cita: Idroureteronefrosi marcata a sinistra. Non visualizzabili immagini riferibili a litiasi nel tratto esplorabile dell`uretere. Vescica poco distesa non valutabile. Non dilatazione delle vie escretrici a destra. Non alterazioni con carattere di urgenza a carico di fegato, colecisti e vie biliari, milza e pancreas. Non versamento. libero. Utero di dimensioni aumentate e di aspetto fibromatoso. Vediamo insieme le immagini e cosa dobbiamo riconoscere.

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9 FOCUS PRINCIPALI DELL ECOGRAFIA RENALE IN URGENZA GRADI I: pelvi e calici ben evidenti all interno del seno renale (LIEVE) II: pelvi e calici dilatati con conservazione dello spessore parenchimale (MODERATA) III: pelvi e calici marcatamente dilatati con riduzione dello spessore parenchimale (SEVERA) Roberto Copetti, Associate Editor MedEmIt, Direttore S.O.C. di Pronto Soccorso-Medicina d'urgenza, ASS n 5 "Bassa Friulana"- Ospedale di Latisana. Gemma C Morabito, Dirigente medico PS sant Andrea di Roma

10 A COLLOQUIO CON L'ESPERTO: ECOGRAFIA E COLICA RENALE. Roberto Copetti, MD - Direttore PS di Latisana risponde MedEmIt comprende una speciale rubrica, chiamata provocatoriamente Lascia il fonendo e prendi la Sonda, che promuove impiego dell ecografia in medicina d urgenza. Da qualche tempo, alcuni dei maggiori esperti di questo settore in Italia ci stanno aiutando a migliorare ed arricchire questa sezione con il loro contributo personale. Tra questi Roberto Copetti che, insieme a pochi altri, è uno che le cose le insegna e le fa. Uno come noi, insomma. La domanda A seguito della pubblicazione di questo caso clinico sulla colica renale, un collega del Pronto Soccorso di Brescia (Cristiano Perani degli Spedali Civili di Brescia) ci ha scritto per discutere alcuni punti. Cristiano, in particolare, mi invitava alla riflessione sulla frase da me scritta che diceva. io ritengo che nel 2011 non si possano liquidare i pazienti in cui pensiamo a una colica renale con troppa semplicità e senza un imaging. Soprattutto se la colica è sinistra. Secondo lui, infatti, verissimo che nel paziente più anziano (>50 anni) vada sempre fatta, se possibile già dal medico d urgenza, anche senza guardare i reni, focalizzando ll attenzione sull aorta per escludere un aneurisma dell aorta addominale (AAA), ma in una colica renale tipica in un paziente giovane senza complicazioni cliniche o dagli esami di laboratorio, e che regredisce con terapia, l imaging può essere rimandato in fase ambulatoriale (sopratutto considerata la possibile mancata disponibilità h24 di chi può eseguire l esame). Ma leggiamo insieme il resto della sua La competenza ecografica dei medici d emergenza in Italia fortunatamente si sta allargando, ma a quanto mi risulta nella maggior parte dei posti di lavoro è una competenza base o in formazione, pur ammettendo che esistano alcune isole felici. La capacità di un medico d urgenza (con competenza base o in formazione) di escludere l AAA è elevata (e vale la pena farlo sempre) ma lo è un po meno per il riconoscimento dell idronefrosi (che

11 può non esserci); la difficoltà può essere maggiore a sinistra dove un novizio può avere maggiori problemi in alcuni pazienti poco mobilizzabili in assenza della finestra acustica epatica. Se poi quello che vogliamo escludere è altro, ad esempio un iniziale pielonefrite, un ascesso, una pancreatite della coda, un infarto o rottura splenica, qui la competenza ecografica necessaria esula sicuramente quella base. E l ecografia magari non è neppure la diagnostica indicata. Fortunatamente l epidemiologia (rari i casi più gravi) e la clinica e diagnostica di laboratorio (per gli altri) ci possono favorire per questi aspetti Letta questa , di cui condivido alcune riflessioni riconoscendomi in alcuni punti, ho girato la cosa al nostro esperto Roberto. Di seguito, potete leggere la sua risposta. Quanto a me, voglio specificare che il riferimento alla colica renale sinistra voleva rammentare che, per motivi che non ricordo, quando la dissecazione aortica addominale mima la colica renale, questa è sinistra. Gemma Morabito La risposta Caro Cristiano, grazie per le tue osservazioni che mi paiono oltremodo utili per fare alcune riflessioni e puntualizzazioni. Come ben sappiamo il problema del paziente con sospetta colica renale in Pronto Soccorso è frequentissimo. L iter diagnostico che questi pazienti segue è estremamente variabile e spesso privo di razionalità in quanto fortemente determinato dai tempi con cui la diagnostica per immagini viene ottenuta. Frequentemente, inoltre, il ricorso all urotac è assolutamente esagerato con le potenziali conseguenze relative all esposizione a radiazioni che ben conosciamo. Il riconoscimento ecografico di reni morfologicamente normali e dell idronefrosi è a mio avviso una competenza che facilmente un medico d urgenza può acquisire. Come giustamente affermi non è facile disporre ovunque del radiologo 24 ore su 24 e questo già mi pare un ottimo motivo per impegnarci nell apprendere queste abilità di base. E vero che a volte (raramente peraltro) l idronefrosi può essere assente ma la ripetizione dell esame dopo idratazione generalmente permette di rilevare la differenza fra i due reni. Supponiamo di aver individuato l idronefrosi (di aver giustamente escluso l aneursma dell aorta addominale soprattutto nei pazienti ultracinquantenni) e di aver risolto la sintomatologia dolorosa. Ora che facciamo? Inviamo il paziente all urologo? Consigliamo una ecografia da eseguire ambulatoriamente? E in che tempi questa ecografia dovrebbe essere eseguita?

12 La conoscenza di alcuni dati penso ci aiuta a tracciare quello che dovrebbe essere il percorso corretto per questi pazienti. Innanzi tutto dovremmo conoscere le dimensioni e la sede del calcolo in quanto i calcoli di diametro inferiori a 7 mm vengono spontaneamente espulsi in oltre il 90% dei casi. Per dimensioni superiori la percentuale si aggira intorno al 5%. Una ostruzione completa che duri per oltre 5 giorni determina una riduzione misurabile della funzione renale e dopo 2 settimane il danno è certo. I calcoli che danno ostruzione completa spesso sono del tutto asintomatici. Dalla conoscenza di questi dati abbiamo alcune risposte. Innanzi tutto la prima ecografia andrebbe fatta entro 5 giorni. In mani abbastanza esperte la visualizzazione del calcolo è possibile nella maggioranza dei pazienti. Calcoli voluminosi associati a gradi elevati di idronefrosi richiedono trattamenti in tempi rapidi mentre negli altri casi è possibile un follow-up ecografico a distanza di 7-10 giorni. L urotac andrebbe limitata ai soli pazienti in cui non si è riusciti a visualizzare la sede e le dimensioni del calcolo. La sensibilità e specificità dell Rx addome in bianco è talmente bassa che tale pratica andrebbe assolutamente abbandonata. Le seguenti condizioni, inoltre, hanno indicazione al ricovero ospedaliero: 1. Visualizzazione di calcolo in qualunque sede di diametro > 8 mm 2. Presenza di concomitanti segni di infezione delle vie urinarie (rischio di pionefrosi) 3. Insufficienza renale 4. Monorene 5. Idronefrosi di alto grado (ostruzione completa) 6. Sintomatologia non controllata dalla terapia 7. Gravidanza 8. Rene trapiantato 9. Condizioni sociali particolari Non dimentichiamoci poi che i seguenti pazienti vanno inviati ad una valutazione metabolica: 1. Recidiva di calcoli dopo trattamento chirurgico 2. Presentazione iniziale con calcolosi multipla 3. Coesistenza di insufficienza renale 4. Trapianto di rene

13 5. Monorene 6. Familiarità per nefrolitiasi 7. Eliminazione di più di un calcolo nell anno precedente 8. Soggetti di età inferiore a 25 anni e tutti i bambini Roberto Copetti, Direttore S.O.C. di Pronto Soccorso-Medicina d Urgenza, Ospedale di Latisana (Udine)