La terapia nel paziente con ipoparatiroidismo con complicanze
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- Abele Bucci
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1 La terapia nel paziente con ipoparatiroidismo con complicanze Tutor: Prof.ssa Elisa Giannetta Specializzanda: Valeria Hasenmajer Dipartimento di Medicina Sperimentale Policlinico Umberto I Università Sapienza di Roma
2 Anamnesi patologica remota: All età di 13 anni appendicectomia All età di 45 anni asportazione nodulo mammario dx (fibroadenoma) Da circa 10 anni ipercolesterolemia Anna, 51 anni Nel 2013 tiroidectomia totale: GMN non tossico con compressione tracheale (presso altro centro) Riferisce subito dopo l intervento terapia con calcio e metaboliti attivi della vitamina D, successivamente riconfermata. Lamenta frequenti episodi di crampi e parestesie, in particolare a carico degli arti inferiori. A maggio 2016 accesso al Pronto Soccorso tenesmo vescicale, pollachiuria,iperpiressia dimessa con terapia antibiotica per sospetta UTI Terapia domiciliare: Eutirox 100mcg 1cp al giorno Calcio carbonato 500mg due volte al giorno Rocaltrol 0.5mcg 1cp due volte al giorno Torvast 10mg 1cp al giorno
3 Esame obiettivo: - Non dolorabilità alla palpazione dei punti ureterali superiori e medi, Giordano negativo bilateralmente, Chvostek e Trusseau negativi Esami strumentali: - RX torace: negativa per alterazioni - RX addome: microcalcificazioni renali diffuse e bilaterali Esami ematochimici: - Calcio 9.7 mg/dl - Fosforo 2.5 mg/dl - Magnesio 1.9 mg/dl - Creatinina 1.3 mg /dl - Emocromo: nella norma eccetto GB (Neutrofili 85%) - PCR 3.67 (<0.5) DOMANDA NUMERO 1: Qual è il range terapeutico della calcemia in pazienti affetti da ipoparatiroidismo? A) mg/dl ( mmol/l) B) mg/dl ( mmol/l) C) mg/dl ( mmol/l) D) 8-10 mg/dl ABBIAMO ( RICHIESTO: mmol/l) - Calcio ionizzato Calciuria delle 24h 450 mg/24h ( ) DOMANDA NUMERO 2: - 25OHD 11 ng/ml Quali formulazioni/metaboliti della vitamina D sono - PTH 13.0 pg/ml - Clearance creatinina 54 ml/h utilizzati nella terapia dell ipoparatiroidismo? A) Calcitriolo B) Calcifediolo - Prosegue terapia antibiotica prescritta C) Colecalciferolo - Inizia Dibase (50000UI a settimana per due mesi, D) tutti i precedenti poi 25000UI (in relazione mensili alle di mantenimento) condizioni cliniche del paziente) - Sospende Rocaltrol
4 Novembre 2016: Agosto 2016: La paziente torna a controllo. Lamenta parestesie a livello degli arti la superiori paziente ed riferisce inferiori, benessere, crampi e nega dolori sintomatologia muscolari di rilievo. Chvostek e Trusseau negativi. Esami ematochimici: Calcio 8.3 mg/dl, Calcio ionizzato 1.09, Mg Esami mg/dl, ematochimici: Fosforo 3.9 mg/dl, Calcio 25OHD 9.4 mg/dl, 38 ng/ml, Mg 1.8 mg/dl, Fosforo 3.4 Calciuria mg/dl, 25OHD 24 ore ng/ml, mg/24h, Calciuria Creatinina 24 ore mg/dl mg/24h - Ecografia addome inferiore: reni in sede, di dimensioni ridotte, con lieve polilobulazione dei margini, discreto assottigliamento della quota parenchimale ed ampliamento del seno renale, la cui ecogenicità è aumentata. Bilateralmente presenza di formazioni microlitiasiche con tendenza a confluire in aggregati maggiori, come da nefrocalcinosi. Terapia domiciliare: Eutirox 100mcg 1cp al giorno Calcio carbonato 500mg due volte al giorno Dibase Rocaltrol 25000UI 0.25mcg al mese 1cp due volte al giorno Torvast Dibase 25000UI 10mg 1cpalal mese giorno Torvast 10mg 1cp al giorno
5 Gennaio 2017: La paziente torna a controllo. Riferisce benessere, nega sintomatologia di rilievo. Chvostek e Trusseau negativi. Esami ematochimici: Calcio 9.0 mg/dl, Calcio ionizzato 1.20, Fosforo 3.6 mg/dl, Calciuria 24 ore 420 mg/24h, Creatinina 1.25 mg/dl Terapia domiciliare: Eutirox 100mcg 1cp al giorno Calcio carbonato 250mg 500mg due volte al giorno Rocaltrol 0.25mcg 1cp due al giorno volte al giorno Dibase 25000UI al mese Torvast 10mg 1cp al giorno Febbraio 2017: La paziente torna a controllo. Riferisce benessere, nega sintomatologia di rilievo. Chvostek e Trusseau negativi. Esami ematochimici: Calcio 8.4 mg/dl, Calcio ionizzato 1.17, Fosforo 3.4 mg/dl, Calciuria 24 ore 377 mg/24h, Clearance della creatinina 46 ml/h
6 Aprile 2017: nuova comparsa di parestesie e crampi, infezioni delle vie urinarie frequenti (una al mese), saltuaria ematuria Esami ematochimici: Calcio 8.2 mg/dl, Calcio ionizzato 0.99, Fosforo 3.9 mg/dl, Calciuria 24 ore 163 mg/24h, Clearance della creatinina 52 ml/h DOMANDA NUMERO 3: Quale di questi diuretici può essere utilizzato nel trattamento dell ipercalciuria come complicanza dell ipoparatiroidismo? A) furosemide B) idroclorotiazide C) acetazolamide D) spironolattone Terapia domiciliare: Eutirox 100mcg 1cp al al giorno Calcio carbonato 250mg + due 500mg volte al giorno al giorno Rocaltrol 0.25mcg 1cp al al giorno Dibase 25000UI al al mese Torvast 10mg 1cp al al giorno Esidrex (idroclorotiazide) 25mg 1cp al giorno Maggio 2017: paziente asintomatica Esami ematochimici: Calciuria 24 ore 360 mg/24h Ecografia reni e vie urinarie: microlitiasi bilaterali con tendenza a confluire in aggregati più voluminosi. Aspetto a spugna della midollare bilateralmente
7 Giugno 2017: ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO PER IPOTENSIONE ORTOSTATICA ED EPISODIO SINCOPALE Riduce Esidrex a ½ cp al giorno Gennaio 2018: Ematuria persistente, riferisce crampi e formicolii frequenti Esami ematochimici: Calcio 8.1 mg/dl, Calcio ionizzato 1.01, Fosforo 4.20 mg/dl, Calciuria 24 ore 223 mg/24h, Clearance della creatinina 38 ml/h, Creatinina 1.4 mg/dl, 25OHD 23 ng/ml Tc addome: nefrocalcinosi midollare renale (rene a spugna), microlitiasi della colecisti Incrementa Rocaltrol a 0.25/0.50 mcg a giorni alterni Marzo 2018: ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO PER COLICA RENALE, FEBBRE ED EMATURIA
8 DA ALLORA A Marzo 2018 litotrissia rene sinistro con risoluzione dell ostruzione ureterale ed espulsione del calcolo Ad Aprile 2018 posizionamento stent ureterale destro, successivamente rimosso per complicanze infettivologiche Durante il ricovero insorgenza di infezione delle vie urinarie con febbre ed incremento degli indici di flogosi Ulteriore peggioramento della funzione renale (ultima creatinina 1.6 mg/dl) Infezioni ricorrenti delle vie urinarie
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