ABSTRACT. NOME PRIMO AUTORE: Vincenzo. COGNOME PRIMO AUTORE: De Geronimo. SEDE: Catania CCD Morgagni NOME COAUTORE: COGNOME COAUTORE: SEDE:
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1 ABSTRACT NOME PRIMO AUTORE: Vincenzo COGNOME PRIMO AUTORE: De Geronimo SEDE: Catania CCD Morgagni NOME COAUTORE: COGNOME COAUTORE: SEDE: (INSERIRE EVENTUALI ULTERIORI COAUTORI) ARGOMENTO: TITOLO: Quale Iperparatirodismo? INTRODUZIONE: Introduzione: Il caso illustrato è quello di una paziente valutata, inizialmente, per osteoporosi. Durante la valutazione bioumorale emerge un quadro di iperparatiroidismo. Il sospetto clinico viene confermato dalla Scintigrafia delle Paratiroidi con Tc 99 msestamibi (methoxyisobutylisonotrile). La paziente presenta una storia clinica di ipertensione arteriosa, Leucemia Linfatica Cronica e gozzo multinodulare. All esame obiettivo emergono sfumati segni di Acromegalia. Per tale motivo, nel sospetto di una MEN viene intrapresa la valutazione diagnostica di approfondimento per lo studio dell ipofisi e della ghiandola surrenalica. DESCRIZIONE DEL CASO: Presentazione del Caso: 1 visita: La paziente viene valutata nel corso dell ambulatorio per l Osteoporosi nel 1/4/2014 N.A. di 70 aa Altezza 160,5 cm; Peso corporeo 83 Kg
2 Anamnesticamente riferisce familiarità per Frattura di Femore (madre), nega altre malattie degne di nota (Endocrino-Metaboliche, oncologiche, Cardiovascolari). Regolari le abitudini alvine e la diuresi. Non fuma, non assume alcolici. Menopausa fisiologica. Anamnesi Patologica Problemi pregressi: appendicectomia 2 parti cesarei asportazione di fibroadenoma mamario Cataratta bilaterale operata Problemi attuali: Ipertensione Arteriosa Gozzo multinodulare Leucemia Linfatica cronica Farmaci Assunti: Tenoretic, Triatec Lansox, Lexotan Eutirox 100 La paziente viene sottoposta a Densitometria ossea il T-score è da Osteopenia (-2 ds al collo del femore destro) Prescrizione: Dibase U 1 flaconcino ogni 15 giorni a stomaco pieno Nate Mille (orodispersibile) 1 cpr al giorno (Mantenere apporto alimentare di calcio)
3 Fra 2 mesi eseguire Rx del Rachide Dorso-Lombare per Morfometria Vertebrale secondo Genant e determinazione di Calcemia, Fosforemia, Fosfatasi Alcalina, Vitamina D, magnesemia, Protidogramma, PTH, TSH, Creatininemia, Calciuria, Fosfaturia, creatininuria 2 visita La paziente si ripresenta in ambulatorio il 14/07/2015 Altezza 159,5 cm; Peso corporeo 76 Kg (riferita dieta ipocalorica) Torna per una rivalutazione densitometrica (T- score al collo del femore Sinistro -2,3 ed a quello destro -2,1 ds). Non ha fatto nulla di quanto prescritto. Reca in visione alcuni esami bioumorali e di imaging: TSH 0,83 mui/l; FT3 2,71; FT4 1,36 pg/ml PRL 18 ng/ml PTH 161 pg/ml Creatinina 0,6 mg/dl; Fosfatasi Alcalina 79 UI/L; Calcemia 11,1 mg/dl; Albuminemia 4,4 g/dl (Calc.x Alb: 10,86) calciuria 142 mg/24 ore Fosfaturia 548 mg/24 ore Ecografia tiroidea (5/2015): Noduli a sinistra del diametro massimo di mm 24 al polo inferiore formazione di mm 13x13x7; a destra noduli del diametro massimo di mm 9; all istmo nodulo di mm 25 Prescrizione: diagnosi: osteopenia, iperparatiroidismo (la paziente ha già in programma esame FNA) Malgrado la correzione per il valore di albuminemia, la calcemia rimane al limite superiore dell'intervallo di riferimento. Questo valore, congiuntamente al valore di PTH consentono di porre il sospetto di iperparatiroidismo primitivo. Si consiglia, pertanto:
4 Ecografia del collo per la valutazione delle paratiroidi Scintigrafia delle Paratiroidi con Tc 99 msestamibi (methoxyisobutylisonotrile) Utile, comunque la determinazione della Vitamina D 3 Visita Altezza 159,5 cm; Peso corporeo 74,5 Kg Esami recati in visione: FNA (22/7/2015): TIR 2 gozzo adenomatoso (nodulo a sinistra di maggiori dimensioni) Scintigrafia delle paratiroidi: adenoma paratiroide inferiore sinistra Determinazione della Vitamina D eseguito poco dopo la precedente visita: 8,2 ng/dl; All emocromo Globuli Bianchi e PTH 111 pg/ml Esame Obiettivo: Dita delle mani tozze facies sfumatamente acromegaloide Lobi delle orecchie un po allungati non macroglossia, non bozze frontali, non diastasi degli incisivi La valutazione comparativa della foto della patente risalente a qualche anno fa non aggiunge molto Stimolata dalle domande mi riferisce aumento del numero di misura delle scarpe e della misura dell anello.
5 Prescrizione diagnosi: Gozzo multinodulare, Adenoma Paratiroideo, sospetta Acromegalia, Ipertensione Arteriosa Mantenere la supplementazione di Vitamina D (per adesso Dibase U ogni 15 giorni a stomaco pieno) Sottoporsi a Tiroidectomia totale ed asportazione della paratiroide inferiore sinistra minuti dopo l'asportazione della paratiroide eseguire prelievo ematico per la determinazione del PTH Eseguire esame istologico delle ghiandole asportate Prima dell'intervento eseguire i seguenti esami diagnostici Per essere sicuri che la terapia farmacologica non interferisca con la diagnostica surrenalica si consiglia di sospenderla per 1 settimana (al bisogno usare la nifedipina) Aldosterone, IGF1, Calcitonina Attività Reninica Plasmatica Sodiemia, Potassiemia Eseguire raccolta delle Urine delle 24 ore per la determinazione di Creatininuria, Ac. Vanilmandelico, Catecolamine, Ac. 5-OH-Indolacetico Esecuzione della raccolta delle urine: Al risveglio eliminare le prime urine prodotte e prendere nota dell'orario (es. ore 7.30 del mattino). Da questo momento raccogliere tutte le urine prodotte durante le successive 24 ore (comprendendo, in questo caso, anche quelle prodotte al momento del successivo risveglio). Portare tutte le urine (e non solo un campione) al laboratorio. Versare nel recipiente all'inizio della raccolta 10 ml di acido cloridrico concentrato al 10% e tenere il contenitore in frigorifero. Il Paziente non dovrebbe alimentarsi, nei due giorni precedenti la raccolta con frutta secca, pomodori, melanzane, Avocado, Kiwi, banane, ananas, prugne, more, cioccolata e dolci. Non dovrebbe, inoltre, assumere Caffè, The Provare ad identificare ecograficamente la paratiroide inferiore sinistra ed eseguirvi FNA-PTH (risciacquare il cono dell'ago con 2-3 ml di soluzione fisiologica e raccoglierlo in una provetta da inviare al laboratorio) CONCLUSIONI:
6 Conclusioni (Caso clinico in evoluzione) Spunti di riflessione: 1) Quale la diagnosi più probabile? 1) Iperparatiroidismo Primitivo 2) MEN 2) Le scelte diagnostiche sono state corrette? 1) Esami superflui? 2) Esami Mancanti? 3) Gastrinoma, Insulinoma? 3) La scelta terapeutica (Tiroidectomia plus paratiroidectomia) è corretta? 1) Alternative? 2) Tecniche chirurgiche più indicate? Esame densitometrico del 1/4/2014 Esame densitometrico del 14/07/2015
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