E possibile chiedere meno vitamina D senza danni per la salute dei cittadini? Indicazioni all uso del dosaggio della vitamina D

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Giorgiana Venturi
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1 Corso per la Medicina Generale Cesena 21 giugno 2014 E possibile chiedere meno vitamina D senza danni per la salute dei cittadini? Indicazioni all uso del dosaggio della vitamina D Costanza Santini Servizio di Endocrinologia e Diabetologia Cesena Azienda Sanitaria locale della Romagna

2 80% ma produzione molto scarsa in inverno 20% D3 D2

3 assorbimento duodeno digiuno depositi tess.adiposo ca, P, PTH calcitriolo Recettori vit.d ubiquitari affinità D 1:1000 D2

4 Effetti scheletrici vit.d Aumento assorbimento intestinale attivo e passivo calcio 30-40%, fosforo 80% Aumento riassorbimento tubulo prossimale rene Aumento produzione osteocalcina, attivazione osteoclasti Effetto favorente la forza e la contrazione muscolare DEFICIT VITAMINA D Aumento PTH secondario Mobilizzazione calcio dalle ossa, riduzione BMD Escrezione urinaria di fosforo, ipofosforemia Osteomalacia, rachitismo Debolezza muscolare: cadute, fratture

5 Gli effetti extrascheletrici della vitamina D: la possibile riduzione del rischio Cardiovascolare Copenhagen Heart Study: bassi livelli (<5nmol/L) vs > 50% piu alto livello (>50mmol/L): + 50% CH + 64% infarto + 57% morte precoce + 81% rischio CH fatale e infarto Rapporto causa effetto o marker? US Vitamin D e Omega-3 Trial ( ); VIDAL Trial Attività antiproliferativa Neoplasie: colon, prostata,mammella; psoriasi Attività linfociti B e T Malattie autoimmuni: Diabete tipo 1, AR, Crohn, sclerosi multipla Secrezione insulinica Diabete

6 La concentrazione dei livelli sierici di 25 (OH) D è il migliore indicatore della riserva di vitamina biodisponibile Dosaggio 1,25 (OH)D solo per malattie ereditarie vit D e metabolismo del fosfato Quale normalità? Livelli minimi di per garantire l assorbimento ottimale di calcio: 32 ng/ml Livelli associati a PTH nel range di normalità nel % nella popolazione: ng/ml opp ng/ml in funzione del metodo statistico utilizzato Fattori confondenti sono età, durata dello stato di carenza, apporto calcio Livelli correlati al Rrdi eventi scheletrici (bassa BMD, propensione a cadere, incidenza di fratture) ed extra scheletrici vari: ng/ml (studi osservazionali) 32 ng/ml (metanalisi, studi trasversali)

7 Livelli di vit. D e prevenzione degli eventi scheletrici Apporto adeguato di calcio Apporto non adeguato di calcio Rachitismo Osteomalacia 20 ng/ml 30 ng/ ml Fratture 20 ng/ml 30 ng/ml Valori > 20 ng/ml favoriscono la salute dello scheletro nel 97.5% IOM 2011 Valori > 30 ng/ml hanno effetto antifratturativo a) riduzione fino al 29% del rischio di frattura non vertebrale negli anziani b) effetto indipendente dalla supplementazione di calcio Endocrine Society Adami et al, Reumatismo 2011

8 Livelli limite di vit.d In ITALIA: considerare età, basso apporto di calcio, rischio remoto di intossicazione Correlati agli apporti calcio di riferimento definizione nmol / L ng / ml Status (rischio) Nmol/L Ng/ml carenza < 50 < 20 Insufficienza deficit < 30 < 12 insufficienza < 40 < 16 eccesso > 250 >100 Intossicazione > 375 >150 sufficienza > 50 > 20 Eccesso > 125 > 50 SIOMMS 2011 Endocrine Society 2011 Institute Of Medicine IOM 2011

9 Deficit della vitamina D Epidemiologia Il deficit di vitamina D e epidemico in gran parte del mondo in tutte le eta In Italia alta prevalenza ipovitaminosi D: F > 70aa: carenza pari 86% alla fine dell inverno Il deficit di vitamina D interessa il 50% dei giovani nei mesi invernali. Esposizione inadeguata al sole (10 /die 10-15; FS 30:- 95%), pelle scura, BMI, sd malassorbimento, sd nefrosica, linfoma, iperpth primitivo Popolazione anziana, in particolare con malattie croniche, ex fumatori, classi sociali basse, ridotta scolarità, soggetti istituzionalizzati Marker di cattive condizioni di salute, economiche, culturali, sociali

11 Cause di ipovitaminosi D - 2

12 Reumatismo 2011

13 Candidati allo screening per patologia Rachitismo, osteomalacia, osteoporosi IRC Insufficienza epatica Sd malassorbimento Iperparatiroidismo Malattie granulomatose: sarcoidosi, TBC, histoplasmosi etc Linfomi gravi Farmaci : antiepilettici, GC, antifungini, antihiv, colestiramina

14 Candidati allo screening per altre cause Anziani con storia di cadute Anziani con storia di fratture non traumatiche Obesi adulti e bambini BMI >30kg/m2 Etnia africana o ispanica Donne in gravidanza o allattamento

15 OP e Vitamina D Fattori di rischio per frattura Basso apporto di calcio e carenza di vitamina D riducono la massa ossea. La carenza di vitamina D aumenta il rischio cadute La massa ossea bassa e i fattori di rischio cadute sono fattori di rischio per frattura (1a) La supplementazione con calcio 1000 mg e vitamina D 500 mg e in grado di prevenire la perdita minerale ossea SIOMMS 2013

16 Livelli ematici di vitamina D e risposta all alendronato Studio Dosaggio VitD (UI/die) VERT MORE 400/600 Modificazione % DMO Lombare ,4%* +5,7%* +1,4% <15 ng/ml ng/ml >20 ng/ml TROPOS 400/800 MOBILE 400 FIT 250 *p<0,01 25 (OH) D sierica Tratto da; Ishijima M. et al. Abstract SU462 ASBMR 2005

17 OP la diagnosi bioumorale Esami di 1 livello VES Emocromo completo Protidemia frazionata Calcemia Fosforemia Fosfatasi alcalina totale Creatininemia Calciuria 24 ore Esami di 2 livello Calcio ionizzato TSH PTH 25OH vitamina D Cortisolo dopo DXZ 1 mg overnight Testosterone totale (M) Immunofissazione sierica e/o urinaria Abanti-glutaminasi Altri esami (ferrtina, etc) dd con osteomalacia, OP secondaria Se normali, escludono altre patologie nel 90% dei casi

18 Indicazioni al dosaggio della vitamina D Soggetti a rischio di carenza per patologia dd osteoporosi / osteomalacia Osteoporosi secondarie Soggetti con deficit di vit. D : Scelta del dosaggio rispetto ai livelli da raggiungere Monitoraggio in corso di terapia

19 Prevenzione e terapia del deficit vit D Supplementi in relazione ad età e livello circolante vit. D Adeduato introito dietetico nei soggetti a rischio (pesce azzurro, salmone, latticini, funghi, alimenti fortificati scarsamente presenti in Italia) Il fabbisogno varia da 1500 Ui negli adulti a 2300 negli anziani / obesi / basso apporto di calcio In Italia, la dieta fornisce 300 UI, per cui devono essere garantiti supplementi di 1200UI /d in assenza di sole Endocrine Society 2011 Reumatismo 2011

20 Vitamina D: 1 microgr corrisponde a 40 IU 10 microgr sono 400 IU

21 Stima della dose terapeutica e di quella di mantenimento in funzione dei livelli di 25(OH)D di soggetti senza supplementi nell ultimo anno 1-3mesi Nei soggetti carenti o persistentemente a rischio per carenza, puo essere opportuno un dosaggio di vitamina D dopo 3 6 mesi SIOMMS 2013

22 Take home message La vitamina D e essenziale per la salute dello scheletro I dati sugli effetti extrascheletrici sono insufficienti L apporto alimentare varia in rapporto soprattutto all età nella popolazione sana Gli screening sulla popolazione volti a documentare un eventuale deficit sono inutili IOM, Endocrine Society 2011

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