Il ruolo del laboratorio nell ipovitaminosi D Cascina, 19 Settembre 2015

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1 Osteoporosi e pratica clinica Il ruolo del laboratorio nell ipovitaminosi D Cascina, 19 Settembre 2015

2 Fonti, biosintesi e trasporto della vitamina D

3 Fonti, biosintesi e trasporto della vitamina D

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5 Effetti della vitamina D Funzioni principali: Stimolazione dell assorbimento del calcio e fosforo a livello intestinale Regolazione dei livelli plasmatici di calcio Mantenimento di un adeguata mineralizzazione dello scheletro

6 Effetti «non classici» della vitamina D Attività immunomodulatrice nell evoluzione, la prima funzione della vitamina D è stata quella di agire come una citochina per proteggere l ospite, sia esso una cellula isolata o un organismo pluricellulare, dall invasione dei microbi presenti nell ambiente l ormone 1-25(OH)2D è sintetizzato dal rene e dai monociti e dai macrofagi: essa controlla il profilo delle citochine che attivano i linfociti T e B nella infiammazione locale L 1-25(OH)2D interviene sia nella regolazione dell immunità innata, sia di quella adattiva Kamen DL et al, J Mol Med 2010, 88: Liu PT et al. Science 2006, 311:1770-3

7 Effetti «non classici» della vitamina D Patologie non ossee associata alla riduzione del rischio per diversi tipi di cancro (colon-retto, seno, prostata, pancreas e polmone) deficit associato ad un aumento di rischio di sviluppare patologia cardiovascolare Giovannucci E et al, J Natl Cancer Inst 2006;98:451-9 Zhou W et al, J Clin Oncol 2007; 25: Pliz S et al, Clin Endocrinol 2011; 75:575-84

8 VITAMINA D Parkinson s disease Rheumatoid arthritis heart disease diabetes Multiple sclerosis cancer

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11 Determinazione della 25-idrossivitamina D Il dosaggio della 25 (OH)vitamina D viene attualmente eseguito con tre obiettivi clinici: Come screening per i potenziali deficit vitaminici Per valutarne i livelli in pz con segni e/o sintomi di sospetta tossicità Per il monitoraggio nei pz che assumono reintegrazione vitaminica

12 Criteri di appropriatezza della richiesta di 25 (OH) Vitamina d La determinazione è appropriata solo in pz con condizioni associate a rischio di carenza NON risulta indicata come esame di routine o per screening generalizzato in individui che non appartengono a categorie a rischio NON ci sono indicazioni per una sua determinazione nella valutazione clinica delle varie attività extra-scheletriche identificate negli studi più recenti

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14 Interpretazione dei livelli ematici di 25(OH)D In Italia viene accettata la definizione dell ipovitaminosi D con una soglia diagnostica della concentrazione di vitamina D inferiore a 30ng/ml Holik MF. N Engl J Med 2007; 357: Definizione nmol/l ng/ml Carenza <50 <20 Insufficienza Eccesso >250 >100 Intossicazione >375 >150

15 Stati carenziali di vitamina D Le principali indicazioni cliniche al dosaggio di 25(OH) vitamina D sono: Pz con diagnosi accertata di rachitismo o osteomalacia Pz con diagnosi accertata di osteoporosi Insufficienza renale cronica Insufficienza epatica Sindromi da malassorbimento intestinale: malattie croniche intestinali, celiachia, chirurgia bariatrica.. Iperparatiroidismo primitivo Iperparatiroidismo secondario Cadute frequenti nell anziano Assunzione cronica di farmaci che inducono ipovitaminosi D: antiepilettici, glucocorticoidi, antifungini, antivirali per HIV

16 Screening dell ipovitaminosi D nella popolazione adulta L impiego del dosaggio della vitamina 25(OH)D è un indicatore ottimale dello stato di deplezione di vitamina D nell organismo e pertanto anche nello screening dell ipovitaminosi D L impiego di tale dosaggio, nell ambito di uno screening generalizzato o per monitoraggio in corso di supplementazione non è economicamente giustificato

17 Screening dell ipovitaminosi D nella popolazione adulta Ai fini della prevenzione dell ipovitaminosi D nella popolazione adulta, in assenza di condizioni di rischio e patologiche, è possibile stratificare la popolazione per età ritenendo che: soggetti<60 anni e normale esposizione solare, non risulta indicato eseguire controlli per insufficienza né per supplementi soggetti anni e normale esposizione si può ritenere che non esista insufficienza. Indicato in caso contrario. Una supplementazione «in cieco» con UI/die appare accettabile soggetti>70 anni che non assumono supplementi, la carenza ha prevalenza vicina al 100%. Si può intraprendere trattamento empirico reintegrativo senza effettuare dosaggio preliminare. Adami S. et al, Bone 2009; 45:423-6

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19 Monitoraggio in corso di supplementazione con vitamina D Nei pz che assumono supplemento è indicato effettuare una valutazione dopo 2 anni dall inizio del trattamento con dosi giornaliere superiori a 1000 UI. Solo in pz con fattori di rischio per ipovitaminosi D, è utile valutazione dopo 6 mesi. In condizioni patologiche associate ad aumento della produzione di vit Dè necessario monitoraggio più stretto.

20 Sinossi delle principali evidenze scientifiche relative al dosaggio di vit D nell adulto La prevenzione e il trattamento di deficit di vit D ha rilevanza nella prevenzione di osteomalacia-rachitismo ed osteoporosi La rilevanza epidemiologica del dificit di vit D è particolarmente significativa in riferimento alla popolazione geriatrica e al periodo invernale L ipovitaminosi D rappresenta un fattore di rischio indipendente per fratture scheletriche in pz con diagnosi di osteoporosi Rosen CJ, N Engl J Med 2011; 364: Nuti R et al., Clin Orthoped Relat Res 2004; 422:208-13

21 Sinossi delle principali evidenze scientifiche relative al dosaggio di vit D nell adulto In presenza di deficit severo vanno somministrate dosi cumulative di vit D, la dose di mantenimento è età ed esposizione solare dipendente Il dosaggio di 25(OH) vit D sierica è il metodo più accurato per stimare lo stato di deplezione nell organismo Soglia di carenza[25(oh)d<20ng/ml]; insufficienza [25(OH)D tra 20 e 30ng/ml]; Il dosaggio dei metaboliti idrossilati non è raccomandato né per la diagnosi di ipovitaminosi D né per lo screening

22 Raccomandazioni La determinazione dei livelli di 25(OH)vit D è appropriata solo in pz a rischio di carenza NON è indicata come esame di routine o per screening di soggetti non a rischio NON ci sono indicazioni della sua determinazione per la valutazione di attività extra-scheletriche Con età<60 anni in assenza di malnutrizione e di ridotta esposizione NON ci sono indicazioni al dosaggio e supplementazione età>70 anni la prevalenza della carenza è prossima al 100%, in assenza di condizioni patologiche giustificato trattamento empirico «in cieco» senza dosaggio preliminare

23 Raccomandazioni In età compresa fra 60 e 70 è indicato dosaggio per screening dell ipovitaminosi prima di intraprendere specifico trattameto Un controllo dei livelli di 25(OH)D è raccomandato ogni 2 anni in caso di supplementazione con dosi giornaliere>1.000ui La dose massima giornaliera oltre cui si ritiene elevato il rischio di intossicazione è stata identificata in 4.000UI I supplementi di vit D devono essere usati con cautela e monitoraggio più frequente solo in pz con malattie granulomatose o iperparatiroidismo primitivo

24 Il dosaggio in laboratorio

25 Valutazione dei livelli circolanti di vitamina D Il miglior indice dello stato vitaminico D è rappresentato dai livelli di 25OHD In una situazione di insufficienza di 25OHD, la 1,25(OH)2D sierica potrà essere normale, elevata o bassa e la sua misura da sola non risulta un indicatore appropriato.

26 Principali metodi utilizzati.. Un po di storia I primi test si basavano su un legame competitivo, ed utilizzavano il DBP come ligando e 25OHD triziata come tracciante Anni 80: sviluppato il primo dosaggio radioimmunologico; a questo sono seguiti diversi sistemi immunoenzimatici anche automatizzati Ad oggi i principali metodi includono metodi cromatografici ed immunoenzimatici La spettrometria di massa tandem (LC/MS-MS) è considerato, ad oggi, il metodo di riferimento per la determinazione quantitativa di 25OHD

27 Lo spettro di massa: un prisma molecolare Impartire una carica elettrica alla molecola in esame Generazione di ioni Separazione delle componenti Rilevamento delle componenti separate La spettrometria di massa in tandem consiste nell effettuare una doppia analisi di massa su un determinato campione

28 Determinazione della 1,25-diidrossivitamina d Metodi di misura soggetti a imprecisione analitica, metodica lunga e costosa Indicazioni per la misura molto limitate (valutazione o trattamento di deficit del metabolismo della vit D) La sua misura non è considerata appropriata né per la valutazione, né per lo screening della carenza di vit D perché non è un indicatore affidabile dei livelli di vitamina D nel siero

29 Determinazione della 1,25-diidrossivitamina d La sua misura è indicata solo in presenza di: ipercalcemia associata a bassi livelli di PTH disordini congeniti o acquisiti del metabolismo della 25(OH) vitamina D o del fosfato insufficienza renale cronica per modulazione della supplementazione Casi di iperparatiroidismo primitivo

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32 VITAMIN D STANDARDISATION PROGRAM Cos è il VDSP? Si tratta di uno studio per la standardizzazione della misura della vitamina D grazie alla collaborazione dei seguenti enti: US Office of Dietary supplements, National Institues of Health (NIH) US Centres for Disease control and Prevention (CDC) National Centre for Environmental Health (NCEH) National Institute for Standards and Technology (NIST) Università di Ghent Obiettivo Garantire una misura della 25 OH Vitamina D accurata e confrontabile nel tempo, e indipendente dal laboratorio e dal metodo utilizzato.

33 Il National Institute of Standards and Technology (NIST) è un'agenzia del governo degli Stati Uniti d'america che si occupa della gestione delle tecnologie. Fa parte nel Dipartimento del Commercio e il suo compito è la promozione dell'economia americana attraverso la collaborazione con l'industria al fine di sviluppare standard, tecnologie, e metodologie, che favoriscano la produzione e il commercio.

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36 rtcqi CQI real time

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41 Grazie per l attenzione!