U.O.C. REUMATOLOGIA Prof. Davide Gatti

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1 U.O.C. REUMATOLOGIA Prof. Davide Gatti

2 MOLTI DATI INTERESSANTI IMPARARE CHE OGNI METABOLITA HA LE SUE CARATTERISTICHE IMPARARE COSA SI PUO CHIEDERE E COSA NO A CIASCUNO DI ESSI NON SI POSSONO ESPRIMERE GIUDIZI CONCLUSIVI

3 PTH 1,25 (OH) 2 D 25 OH vit D Vit D calcitriolo calcifediolo colecalciferolo Bassissimi livelli sierici (ca 50 pg/ml= 0,05 ng/ml) Emivita di 12 ore Strettamente regolata da PTH Eccessivo intake tossicità (ipercalcemia, ipercalciura,..) Legata nel siero alla DBG; Elevati livelli sierici ( ng/ml) Scarsa capacità di deposito epatico Emivita sierica/biol 2 settimane Livelli sierici bassi (1 ng/ml) Elevata capacità di deposito nel tessuto adiposo. Emivita sierica 2gg Emivita biol.: mesi Adapted from Parfitt AM et al Am J Clin Nutr 1982;36: ; Guyton AC and Hall JE. In: Textbook of Medical Physiology, 10th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 2000: ;

4 PTH 1,25 (OH) 2 D 25 OH vit D Vit D calcitriolo calcifediolo colecalciferolo Bassissimi livelli sierici (ca 50 pg/ml= 0,05 ng/ml) Emivita di 12 ore Strettamente regolata da PTH Eccessivo intake tossicità (ipercalcemia, ipercalciura,..) Legata nel siero alla DBG; Elevati livelli sierici ( ng/ml) Scarsa capacità di deposito epatico Emivita sierica/biol 2 settimane Livelli sierici bassi (1 ng/ml) Elevata capacità di deposito nel tessuto adiposo. Emivita sierica 2gg Emivita biol.: mesi Adapted from Parfitt AM et al Am J Clin Nutr 1982;36: ; Guyton AC and Hall JE. In: Textbook of Medical Physiology, 10th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 2000: ;

5 ATTIVAZIONE RENALE DELLA VITAMINA D 25-IDROSSI VITAMINA D OH CH 2 HO 1 25-OH-D -1-a-idrossilasi OH PTH 25-OH-D -24-idrossilasi OH OH HO 1 CH 2 OH 1,25-DIIDROSSI VITAMINA D ( pg/ml) 1 CH 2 HO 24,25-DIIDROSSI VITAMINA D (2-5 ng/ml)

6 PTH 1,25 (OH) 2 D 25 OH vit D

7 BASSO Ca ++ SIERICO Ca ++ dal rene P nelle urine Ca ++ e P dall intestino PTH Ca ++ e P dall OSSO 1,25 (OH) 2 D 25 OH vit D Ca ++ SIERICO - P SIERICO normali

8 BASSO Ca ++ SIERICO Ca ++ dal rene P nelle urine Ca ++ e P dall intestino PTH Ca ++ e P dall OSSO 1,25 (OH) 2 D 25 OH vit D Ca ++ SIERICO - P SIERICO normali

9 GRAVITA DELL IPOVITAMINOSI D Paradigma per la progressione della ipovitaminosi D Osteomalacia Fratture BMD PTH Bone markers 25-OH D DURATA DELL IPOVITAMONOSI D

10 ASSORBIMENTO INTESTINALE DEL CALCIO Digiuno Trasporto attivo (1,25OH vitd mediato) Ileo Assorbimento passivo (dipendente dal gradiente)

11 DINASTIA FAMIGLIA VITAMINA D 25-OH-D 3 Largo ai giovani!! 1,25 (OH) 2 D 3

12 Assorbimento frazionario e Apporto dietetico (se adeguati livelli vit. D) Apporto Dieteico (die) BASSO (<800 mg) MEDIO ( mg) ALTO (>1200 mg) 1,25(OH ) 2 vitd (20-55 pg/ml) Assorbimento % 75±20 pg/ml 40±12 % ±13 pg/ml 32±11 % ±9 pg/ml 21±7 % 300 Assorbimento Assoluto ( mg) Soggetti giovani con diversi apporti di calcio

13 Assorbimento frazionario e Apporto dietetico (se adeguati livelli vit. D) Apporto Dieteico (die) BASSO (<800 mg) MEDIO ( mg) ALTO (>1200 mg) 1,25(OH ) 2 vitd (20-55 pg/ml) Assorbimento % 75±20 pg/ml 40±12 % ±13 pg/ml 32±11 % ±9 pg/ml 21±7 % 300 Assorbimento Assoluto ( mg) Soggetti giovani con diversi apporti di calcio x??? /die x? /die x 2/die

14 Which vitamin D for the treatment? Metabolite Conf Biologic half-life Hypercalcemia/ Hypercalciuria Risk Calcitriol (1-25OH2D) tbl 0,25-0,50 ug 12 h +++ 1α hydroxycolecalciferol (1OHD) tbl 0,25-1 ug 12 h +++ Calcifediol (25OHD) 1 gtt = 200IU 2 week ++ Ergocalciferol (D2) Colecalciferol (D3) IU IU IU IU IU IU 1 gtt = 250 IU Months + Months +

15 DINASTIA FAMIGLIA VITAMINA D Quanta saggezza!!! Più affidabili gli adulti!!! 25-OH-D 3 X Largo ai giovani!! 1,25 (OH) 2 D 3

16 FINO A UI/die IL MECCANISMO OMEOSTATICO FISIOLOGICO E IN GRADO DI EVITARE PROBLEMI DI SOVRADOSAGGIO VIT. D ESOGENA ASSORBITA DIGIUNO-ILEO CIRCOLO LINFATICO TESSUTO ADIPOSO

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19 L incremento dei livelli di 25(OH)-D è inversamente proporzionale ai livelli basali 4000 UI/die x 14gg

20 L incremento dei livelli di 25(OH)-D è inversamente proporzionale ai livelli basali Carenza Circa 2,5 X Circa 2 X X PIU SERVE E PIU IL SISTEMA DIVENTA EFFICIENTE

21 5 donne trattate con calcifediolo 20 g (4 gtt) 1 volta al giorno 5 donne trattate con calcifediolo 140 g (28 gtt) 1 volta alla settimana 5 donne trattate con colecalciferolo 20 g (800 UI) 1 volta al giorno 5 donne trattate con colecalciferolo 140 g (5600 UI) 1 volta alla settimana 25OHD D3 o 25OHD (calcifediolo)? Variazioni plasmatiche di 25OHD in pz trattate con calcifediolo o colecalciferolo POTENZA CON o SENZA IL CONTROLLO? Vit D Bischoff-Ferrari et al, JCEM, 2012; modif by Gatti

22 Posologia Calcifediolo da scheda tecnica??? 25OHD 4 GTT /DIE Vit D

23 tossicità? 70 ng normalità 30 ng 20 ng deficienza carenza

24 Bishoff-Ferrari et al 5 donne trattate con calcifediolo 20 g (4 gtt) 1 volta al giorno 5 donne trattate con calcifediolo 140 g (28 gtt) 1 volta alla settimana 5 donne trattate con colecalciferolo 20 g (800 UI) 1 volta al giorno 5 donne trattate con colecalciferolo 140 g (5600 UI) 1 volta alla settimana 1 kg 25-OH Vit.D 1 kg

25 Equivalenza intorno a 2,5 volte Vit d 25 OH vit D 35 gtt/sett 15 gtt/sett /mese 10 gtt/sett /mese 20 gtt/sett

26 25OH-VIT D -CALCIFEDIOLO Emivita sierica/biol 2 settimane VITAMINA D3 - COLECALCIFEROLO Elevata capacità di deposito nel tessuto adiposo. Emivita sierica 2gg Emivita biol.: mesi Gatti, GIBIS 2015

27 GTT/SETTIMANA COLECALCI FEROLO CALCI FEDIOLO Colecalciferolo 1 gtt= 250 UI 100 gtt= UI 200 gtt= UI 400 gtt= UI Gatti, GIBIS 2015

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30 Caratteristiche degli Studi disponibili sulla vitamina D Rossini, Advances, Firenze, 2014

31 Augusto A. Litonjia et al Placebo + 400

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33 Thresholds for the interpretation of I 2 0% to 30%: might not be important; 30% to 50%: may represent moderate heterogeneity; 50% to75%: may represent substantial heterogeneity; 75% to 100%: considerable heterogeneity.

34 Vitamin D decreased mortality in all 56 trials analysed. RR 0.97 (95% CI 0.94 to 0.99; P = 0.02; I 2 = 0%) When different forms of vitamin D were assessed in separate analyses, only vitamin D3 decreased mortality. RR 0.94 (95% CI 0.91 to 0.98; P = 0.002; I2 = 0%) Vitamin D2, alfacalcidol and calcitriol did not significantly affect mortality. Trial sequential analysis supported our finding regarding vitamin D3, corresponding to 150 people treated over five years to prevent one additional death. Vitamin D3 statistically significantly decreased cancer mortality. RR 0.88 (95% CI 0.78 to 0.98; P = 0.02; I 2 = 0%)

35 DINASTIA FAMIGLIA VITAMINA D (met. inattivi) METABOLISMO OSSEO EFFETTI EXTRA SCHEL. Potenza e controllo No boli > Potenzialmente Tutti Dose quotidiana? Schemi Daily Monthly Potenza (controllo?) Equiv. 2,5 vs Vit.D3 Solo quelli mediati dalla megalina? 25-OH-D 3 Schemi Daily Weekly