Eliminare dall organismo prodotti di rifiuto e sostanze tossiche idrosolubili(soprattutto prodotti azotati e creatinina);

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1 Funzioni del rene Eliminare dall organismo prodotti di rifiuto e sostanze tossiche idrosolubili(soprattutto prodotti azotati e creatinina); Regolare il volume e la composizione del liquido extracellulare; Funzione metabolica (gluconeogenesi); Funzione endocrina (produzione di renina, eritropoietina, trasformazione dei precursori della vitamina D nella forma attiva 1,25 di idrossi colecalciferolo). L unità funzionale del rene è il Nefrone che effettua la filtrazione del sangue ( dl/min, pari a 170 l/die). La filtrazione glomerulare dipende, per ciascuna sostanza, da: Flusso ematico renale; Pressione nei capillari glomerulari; Pressione nella capsula di Bowman; π plasmatica; Coefficiente di filtrazione glomerulare.

2 Nefrone Il nefrone comprende, oltre al glomerulo, il tubulo contorto prossimale, l ansa di Henle, il tubulo contorto distale e il dotto collettore. tubulo contorto prossimale riassorbimento attivo della maggior parte dei soluti filtrati (glucosio, bicarbonati, potassio, 2/3 del sodio, proteine) e di un volume isosmotico di acqua; Secrezione di creatinina, steroidi e loro derivati glicuronidi. L ansa di Henle processo di moltiplicazione in controcorrente che genera l ipertonicità midollare, indispensabile per regolare l eliminazione dell acqua e formare urina concentrata. Il tubulo contorto distale, cui perviene urina ipotonica microregolazione della composizione dell urina: riassorbimento del sodio mediato dall aldosterone secrezione di K+ e H+ Il dotto collettore regola l osmolalità urinaria mediante riassorbimento di acqua senza soluti, per azione della vasopressina; forma urina ipertonica ( mosm =500 ml/die) in caso di antidiuresi; forma urina ipotonica (30 mosm = 16 ml/min) in caso di diuresi da acqua.

3 Velocità di filtrazione glomerulare La filtrazione glomerulare varia quindi sulla base di diversi parametri, ma soprattutto è alterata in alcune patologie. Valutazione della filtrazione glomerulare Si basa sul concetto di clearance. La clearance è il volume plasmatico da cui una sostanza è completamente rimossa (cleared) durante il transito renale, nell unità di tempo. Clearance = Concentrazione Urinaria/Concentrazione sierica x Flusso urinario x 1,73 (superficie corporea). Valori di riferimento: Neonati 10 ml/min/m2 2-8 settimane 13,6-44,6 ml/min/m settimane 124 ml/min/m2 1 anno-adulto ml/min/m2 Dopo i 50 anni diminuisce di 13 ml/min/m2 ogni 10 anni.

4 Clearance Caratteristiche di una sostanza utilizzabile per valutare la clearance: liberamente filtrata dal glomerulo; eliminata solo per filtrazione renale; né secreta né riassorbita dal rene; non tossica; facilmente determinabile. creatinina Confronto tra analiti nella determinazione della clearance.

5 Clearance della creatinina Determinazione della clearance della creatinina 1. Prelevare 2 campioni di sangue (prima e dopo la raccolta delle urine); 2. Raccogliere le urine delle 24 h e misurare il volume urinario totale (V, espresso in ml/min); 3. Misurare la superficie corporea in metri quadri; 4. Dosare la creatinina sierica (S) ed urinaria (U); 5. Applicare la formula: Clearance della creatinina = Crea (U)/Crea (S) x V x (1,73/superficie corporea) NB:Possono essere causa di errori: Inaccuratezza analitica della determinazione della creatininemia; Interferenze dovute alla dieta e alla massa muscolare; Inaccuratezza nella misurazione del volume urinario; Coefficiente di variabilità biologica 11%; Differenza critica 33%.

6 Creatininemia Anche il dosaggio della creatinina sierica si correla con la filtrazione glomerulare e con la clearance della creatinina (vedi figura). La creatinina è un catabolita della creatina (pool della creatina»120 g, di cui il 98% nei muscoli). La concentrazione sierica di creatinina dipende molto dalla massa muscolare, poco dalla dieta. Intervalli di riferimento: mg/dl. nelle fasi iniziali di malattia può essere utile effettuare la clearance, poi, nel monitoraggio del paziente con insufficienza renale può essere utilizzata la creatinina sierica. Correlazione tra creatininemia e clearance.

7 Urea dosaggio sierico dell urea può contribuire alla valutazione della filtrazione glomerulare, anche se la creatinina è un indice più sensibile e specifico. filtrata e riassorbita per circa il 50% Se la VFG diminuisce, aumenta il riassorbimento La sua concentrazione plasmatica dipende da: Velocità di produzione (apporto proteico, catabolismo tissutale, funzione epatica); Velocità di eliminazione (velocità di filtrazione glomerulare, funzione renale). NB: soggetto a variazioni dipendenti dalla dieta e dalla funzionalità epatica. NB I: L urea è riassorbita passivamente nel tubulo distale insieme all acqua: in condizioni di diuresi viene escreta una quantità maggiore di urea; in antidiuresi la concentrazione plasmatica aumenta. Questo spiega la tendenza all aumento dell urea prima di quello della creatinina nei pazienti con alterazioni prerenali della funzione renale.

8 Cistatina C La Cistatina C è un polipeptide cationico di circa 13 kda appartenente alla famiglia delle cisteine proteasi, quindi è coinvolta nel catabolismo proteico. È sintetizzata in maniera costante in tutte le cellule, e non sono registrati livelli aumentati durante gli stati infiammatori. A livello renale viene filtrata, riassorbita in tutto il tubulo e degradata ad aminoacidi. La concentrazione plasmatica correla strettamente con la VFG, quindi risponde più prontamente alle variazioni di VFG. Metodo di dosaggio: immunonefelometrico. Sembrerebbe più sensibile della creatininemia nel segnalare una riduzione della filtrazione glomerulare, ma non vi sono ancora chiare evidenze.

9 Sensibilità dei metodi a confronto velocità di filtrazione glomerulare (VFG) Clearance della creatinina Quando la VFG < 100 ml/min/1,73 m2 Cistatina C Quando la VFG < 80 ml/min/1,73 m2 Creatininemia Quando la VFG < 50 ml/min/1,73 m2 Uremia Quando la VFG < 30 ml/min/1,73 m2