La sostituzione vescicale ortotopica: impatto sul metabolismo. Cesare Selli. Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia Università di Pisa

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Geronima Piazza
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1 La sostituzione vescicale ortotopica: impatto sul metabolismo Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia Università di Pisa

2 Complicanze metaboliche della sostituz. vescicale ortotopica Conseguenze della resezione intestinale Conseguenze del contatto tra urina e mucosa intestinale Effetti sul metabolismo osseo Effetti sulla funzionalità renale

intestinale Conseguenze del contatto tra urina e

3 Sedi di riassorbimento nell apparato digerente Stomaco Duodeno Digiuno Ileo Ileo terminale Colon Carboidrati x x x x Proteine x x x Lipidi x x x Vitamine x x Vitamina B12 Acidi biliari x x Acqua, Na, Cl x x x Mills RD, Studer UE J Urol. 1999,161:1057.

x x x Lipidi x x x Vitamine x x Vitamina B12 Acidi biliari x x

4 Conseguenze della resezione intestinale I Digiuno Scarse conseguenze riassorbitive, gravi alterazioni elettrolitiche e acido-base. (Acidosi ipocloremica iperkalemica) Non viene praticamente usato Ileo Malassorbimento per resezioni > 100 cm Acidi biliari Lipidi Vitamine liposolubili Diarrea:effetto degli acidi biliari sul colon steatorrea Terapia: loperamide, resine a scambio ionico (colestiramina) 1 settimana ogni 3 6 mesi Aumentata incidenza di colelitiasi: 14% dopo Mainz I, 18,4% dopo Indiana pouch Calciuria Fosfaturia Ossaluria Aumentata incidenza di nefrolitiasi: iper, ipocitraturia

liposolubili Diarrea:effetto degli acidi biliari sul colon steatorrea Terapia: loperamide, resine a scambio ionico (colestiramina) 1 settimana ogni

5 Colelitiasi dopo resezione ileale

6 Colelitiasi e nefrolitiasi dopo resezione ileale Bile stones 10/94 = 11% Renal lithiasis 13/94 = 14%

7 Conseguenze della resezione intestinale II Ipertrigliceridemia Ipocolesterolemia

8 Motilità intestinale dopo resezione intestinale Alterazioni della motilità dopo anastomosi termino-terminale funzionale Hocking MP Surgery 1990, 108:

9 Conseguenze della resezione intestinale III Vit. B12: Ileo terminale Non sintetizzata, legata al fattore intrinseco, accumulata nel fegato con scorte di 4 anni Particolare importante preservare gli ultimi centimetri dell ileo terminale Integrazione necessaria: 43% Mainz I a 9 anni 0,5% Studer a 12 anni Pfitzenmaier J, J Urol 2003; 170: Studer UE, Urol Clin N Am 1997; Somministrazione i.m., lesioni neurologiche irreversibili

anni Particolare importante preservare gli ultimi centimetri dell ileo terminale Integrazione necessaria: 43%

10 Malassorbimento vitamina B12 5 cm 25 cm cm Racioppi, Alcini Eur Urol p.ti follow-up mediano 60 mesi Stein, Hohenfellner J Urol pz follow-up mediano 48 mesi Studer, Urol Clin N Am pz follow-up mediano 60 mesi B12 normale B12 bassa B12 normale o ai limiti inferiori della norma

ti follow-up mediano 60 mesi Stein, Hohenfellner J Urol 1997 86 pz follow-up

11 Malassorbimento vitamina B12

13 Valvola ileo-cecale Valvola ileo-cecale: Controllo del tempo di transito intestinale Ridotta contaminazione batterica dell ileo (Bacterioides ac. biliari)

14 Conseguenze della resezione intestinale IV Colon Colon sinistro: scarsi effetti funzionali della resezione Colon destro: perdita della funzione di accumulo delle feci Particolare importanza delle resezioni ileo-coliche La diarrea aumenta con la lunghezza del colon resecato Perdita della capacità di riassorbire acqua Cummings JH, Lancet 1973

feci Particolare importanza delle resezioni ileo-coliche La diarrea aumenta con la

15 Conseguenze del contatto tra ansa intestinale ed urina Intestino: Lunghezza Tipo Condizioni preoperatorie (RT, intervento chirurgici) Urina: Istologia: Tempo di permanenza Concentrazione Osmolarità ph Atrofia della mucosa Ridotta altezza dei villi Non sempre si traduce in diminuita capacità riassorbitiva Hall M. C.J. Urol., 149: 664, 1993 Differenti capacità riassorbitive determinate dalle tight junction Digiuno > Ileo > Colon Comunque tendenza alla iso-osmolarità per contatto prolungato

villi Non sempre si traduce in diminuita capacità riassorbitiva Hall M. C.J. Urol.

16 Acidosi metabolica e dimensioni del reservoir

17 Neovesciche di diversa capacità Relazione tra lunghezza del segmento intestinale utilizzato e dimensioni

18 Aspetto endoscopico della mucosa ileale Precoce Tardivo

19 Meccanismi di trasporto trans-epiteliali Attivi Contro un gradiente chimico o elettrico Richiedono energia Nel digiuno: Na + K + Nell ileo e colon: Na + H + e Cl - HCO - 3 Passivi Lungo un gradiente chimico o elettrico, sia para che transcellulari. K +, NH4 +, urea, creatinina, inulina -

e colon: Na + H + e Cl - HCO - 3 Passivi Lungo un gradiente chimico o

20 Meccanismi di trasporto trans-epiteliali Digiuno Ileo Colon

21 Meccanismo della acidosi ipocloremica

22 Acidosi ipocloremica: clinica Nel primo periodo post-operatorio, quando si passa ad alimentazione Urina diluita, scarso apporto sodico Letargia, nausea, vomito, dolore addominale, debolezza muscolare Terapia: Catetere Soluzione fisiologica e.v. Bicarbonato

23 Meccanismo della acidosi ipercloremica

24 Acidosi ipercloremica: clinica Iperosmolarità sierica, urina iperconcentrata Principale meccanismo: riassorbimento NH 4 + Terapia: Alcalinizzante (bicarbonato, citrato) Correzione ipokaliemia (citrato di potassio) Inibitori del trasporto Cl - (Clorpromazina, Acido Nicotinico) Non utilizzare, se possibile, inibitori della pompa protonica

25 Acidosi in funzione del segmento intestinale utilizzato Ileocecale (Mainz I): alcalinizzazione a lungo termine 37% Pfitzenmaier J, J Urol 2003; 170: Ileale (Studer): alcalinizzazione a lungo termine 1,5% Ileocecale (Alcini): ipercloremia 31% Ileale (Studer): ipercloremia 22% Studer UE, J Urol 1999; 161: Racioppi M, Urology 1999; 54 (4): Racioppi M, Urology 1999; 54 (4):

26 Altre alterazioni metaboliche da riassorbimento Ipomagnesiemia: Nausea Vomito Disturbi neuromuscolari Cambiamenti di personalità Tetania Insufficienza epatica: Per assorbimento NH 4 + nel circolo portale in presenza di epatopatia preesistente Per azione di batteri produttori di ureasi Terapia Lattulosio Ridotto apporto proteico Catetere

27 Insufficienza epatica

28 Altre alterazioni metaboliche da riassorbimento Aumentato riassorbimento farmaci: Metotrexate Feitoina Teofillina Antibiotici Inaccuratezza della glicosuria nei diabetici Test di gravidanza falsamente positivi Nethercliffe J, BJU 2001; 87:

29 Effetti sul metabolismo osseo Osteomalacia dopo ureterosigmoidostomia per estrofia vescicale nota da 70 anni Dopo neovescica ortotopica: Alterato riassorbimento Ca ++ da resezione ileale Acidosi cronica Rilevanza clinica > 10 anni dalla derivazione

30 Effetti sul metabolismo osseo Conseguente negative della acidosi cronica Diminuzione del calcio scheletrico per scambio con H + Diminuita idrossilazione renale del 25-idrossi-colecalciferolo Attivazione degli osteoclasti in ambiente acido I pazienti con insufficienza renale hanno maggiore perdita di Ca ++ osseo Campanello M, Scand J Urol Nephrol 1999; 33:

31 BMD in pazienti portatori di reservoir ileale da > 10 anni

32 Demineralizzazione ossea dopo neovescica ortotopica Clinica: dolore osseo, aumentato rischio di fratture Livelli sierici di PTH e Vit. D attivata normali Diminuita densità ossea alla M.O.C. Sevin G, Eur Urol 2002; 41: Il trattamento con bicarbonato previene la demineralizzazione anche in assenza di acidosi e ripristina il Ca ++ osseo Hossain M, Br J Urol 1970;42:

33 Conclusioni Tutti i pazienti con neovescica ortotopica richiedono un regolare follow up: Funzionalità renale Emogas analisi Sterilità urine Con adeguate indicazioni preoperatorie e controlli meticolosi le conseguenze metaboliche possono essere riconosciute e adeguatamente trattate

34 La sostituzione vescicale ortotopica: impatto sul metabolismo Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia Università di Pisa

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