Le derivazioni urinarie

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1 Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia - Università di Pisa La gestione infermieristica del paziente stomizzato Le derivazioni urinarie

2 Le derivazioni urinarie Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia Università di Pisa

3 Cosa è una derivazione urinaria? Procedura chirurgica atta a costituire una via utile alla eliminazione delle urine all esterno che sia alternativa a quella naturale

4 Cenni storici Anno Tipo di derivazione 1851 Ureteroproctostomia (Simon) 1878 Ureterosigmoidostomia (Smith) 1898 Vescica rettale (Gersuny) 1950 Loop ileale (Bricker) 1959 Ileal neobladder (Camey) 1970 Koch pouch 1981 Indiana pouch 1989 Neovescica ortotopica

5 Derivazioni urinarie Derivazioni urinarie non continenti Necessitano di strumenti di raccolta delle urine Derivazioni urinarie continenti Non necessitano di strumenti di raccolta delle urine Perché non utilizzare sempre una derivazione continente?

6 Indicazioni alla diversione urinaria Tumore della vescica (muscolo invasivo, T1G3, Cis refrattario) patologia oncologica pelvica extravescicale Vescica neurologica (compromissione della funzione renale, urosepsi) Sintomatologia disurica di entità tale da pregiudicare la qualità della vita (dolore pelvico cronico, incontinenza intrattabile, vescica attinica, post-tbc, cistite interstiziale)

7 Cistectomia radicale Maschio Vescica + prostata + vescicole seminali Femmina Vescica + utero + annessi + peritoneo pelvico Eventuale asportazione uretra (margini positivi) Linfoadenectomia pelvica

8 Cistectomia radicale (nerve sparing) e neovescica ortotopica 25 pz con neovescica ileo-colica - 20 anastomosi con l uretra Mantenimento potenza 17/21 (70%) Buon recupero della continenza enuresi occasionale (50%) Marshall FF et al J Urol 1990; 145; 502

9 Cistectomia radicale risultati Mortalità perioperatoria % Morbilità post-operatoria circa 30% Sopravvivenza a 5 aa: 75% pt1 63% pt2 31% pt3 21 pt4 Dopo turv stadiante 10% pt0

10 Conseguenza delle derivazioni urinarie Problemi metabolici Problemi infettivi Conseguenze intestinali Cancerogenesi secondaria

11 Incidenza complicanze nelle varie derivazioni Derivazione Reflusso% Stenosi ueterale UCS Condotto ileale Ureterosigmoidostomia 5 5 neovescica

12 Derivazioni urinarie non continenti

13 Preparazione del paziente Identificare la localizzazione cutanea più adeguata prima dell intervento (Urologo e stomaterapeuta): No cicatrici No pieghe cutanee Generalmente poco al di sotto della linea ideale passante tra ombelico e spina iliaca antero-superiore (gestione autonoma della stomia) Adeguata preparazione intestinale Antibiotici ad ampio spettro

14 Scelta della più adeguata localizzazione per la stomia

15 Preparazione intestinale Quando previsto l utilizzo di un segmento intestinale necessaria pulizia intestinale mediante lassativi (sodio solfato, sodio bicarbonato attenzione IRC, ipertensione, cardiopatici) Riduzione: infezioni ferita chirurgica, ascessi intraperitoneali, deiscenze anastomotiche

16 Incidenza complicanze nelle varie derivazioni Derivazione Reflusso% Stenosi ueterale UCS Condotto ileale Uretero-sigmoidostomia 5 5 neovescica

17 Ureterocutaneostomia

18 Ureterocutenostomia Abboccamento diretto alla cute dell uretere isolato in genere nel tratto lomboiliaco, mono- o bilateralmente

19 Ureterocutaneostomia Derivazione di bassa complessità Riservata tumori di stadio avanzato, pazienti e a rischio ureteri dilatati Necessità di sostituzione mensile dei tutori ureterali Infezioni urinarie frequenti

20 Tecnica chirurgica Esteriorizzazione dell uretere Confezionamento dello stoma cutaneo

21 Costituzione della stomia Realizzazione della stomia mediante sutura in punti staccati in materiale riassorbibile Necessita di eversione dell uretere su se stesso Intubazione con sonda (8 12 Ch), risulta decisamente consigliabile per l elevato rischio di stenosi della stomia Chute R et al J Urol 1961; 85:

22 La gestione infermieristica del paziente stomizzato Ureterocutaneostomia Ureterocutaneostomia definitiva e fissazione del tutore ureterale sotto la placca mediante due fili

23 Ureterocutaneostomia monolaterale Uretero-ureterostomia ad Y Vantaggio di una sola stomia Rischio elevato di stenosi dell anastomosi uretero-ureterale Tutore unico posizionato nell uretere di dimensioni minori

24 Ureterocutaneostomia monolaterale Abboccamento cutaneo a canna di fucile

25 Ureterocutaneostomia VS altre derivazioni 54 pazienti, > 75 aa, ASA score 3-4 Urology 2005; 66: Ureterocutaneostomia Condotto ileale p Tempo dell intervento 131 min 215 min < Perdita ematica 387 ml 490 ml < Necessità UTI 2 pz 8 pz Degenza 8.6 gg gg < Complicanze mediche precoci Complicanze chirurgiche tardive

26 Ureterocutaneostomia VS altre derivazioni REVIEW OF COMPLICATIONS OF URINARY DIVERSIONS PERFORMED DURING A 6- YEAR PERIOD IN THE ERA OF ORTHOTOPIC NEOBLADDERS MARTINEZ-PINEIRO L, JULVE E, GARCIA CARDOSO JV, MADRID J, DE LAPENA J, MARTINEZ PINEIRO JA 84 pazienti, , cistectomia per etp Arch Esp Urol 1997; 50: Ureterocutaneostomia Condotto ileale Neovescica ortotopica N pz Re-intervento per complicanze precoci Re-intervento per complicanze tardive 7.1% 22% 41% 14.3% 19.3% 26%

27 Indicazioni alla ureterocutaneostomia oggi Pazienti anziani Comorbilità Rischio anestesiologico elevato

28 Ureteroenterocutaneostomia o condotto intestinale

29 Ureteroenterocutaneostomia o condotto intestinale Derivazione all esterno delle urine mediante l interposizione tra gli ureteri e la cute di un segmento di intestino isolato dal transito fecale. Segmenti di intestino utilizzabili: Ileo Digiuno Stomaco Colon Sigma Colon trasverso

30 La scelta del segmento intestinale da utilizzare Caratteristiche dei vari segmenti Segmento intestinale Stomaco Digiuno Ileo Colon Pro Meno permeabile; produce meno muco Mobile; piccolo diametro; vascolarizzazione costante; buono per sostituzione ureterale o formazione di condotti Senza violazione della valvola ileocecale: meno problemi nutrizionali rispetto alla mobilizzazione ileale; 4% occlusione post-operatoria Contro Severa alcalosi metabolica Squilibrio elettrolitico In caso di mobilizzazione di un segmento ileale significativo: deficit vit.b12, diarrea e malassorbimento di grassi; occlusione intestinale post-operatoria 10% Richiede mobilizzazione; in caso di violazione della valvola ileocecale diarrea: eccessiva colonizzazione batterica, malassorbimento, perdita di liquidi e bicarbonati

31 Management post-operatorio Alimentazione orale possibile solo dopo la ripresa della funzione intestinale (Iniziare con dieta idrica; generalmente 2 4 gg) Iperalimentazione e.v. solo dopo V gg p.o. Utilizzo del s.n.g controverso (generalmente utilizzato per prevenire distensione gastrica, nausea e vomito con possibile aspirazione) Eventuale utilizzo di anti-h2 o inibitori di pompa Somministrazione metoclopramide 10 mg e.v. ogni 6 ore

32 Complicanze Possibili complicanze da utilizzo di un tratto di intestino: Correlate alla anastomosi intestinale Correlate al segmento intestinale isolato Correlate alla stomia intestinale cutanea Correlate alla anastomosi uretero-intestinale

33 Complicanze della anastomosi intestinale Tipo di complicanza Fistola Complicanze infettive Occlusione intestinale Emorragia Stenosi intestinale Caratteristiche Generalmente prime settimane post-operatorie - frequentemente sepsi - mortalità del 2% Infezioni e deiscenza di ferita, ascessi pelvici - immediato postoperatorio utile preparazione intestinale Variabile secondo il segmento di intestino utilizzato (stomaco o ileo 10%, colon 5%, ) 50% postoperatorio discreto numero di pazienti operati muore utile: utilizzare intestino non irradiato e riperitoneizzazione Piuttosto rara Immediato post-operatorio (edema) o a lungo termine (ischemia o infezione)

34 La gestione infermieristica del paziente stomizzato Stenosi anastomosi intestinale in condotto ileale Stenosi dell anastomosi intestinale dopo confezionamento di un condotto ileale

35 Complicanze del segmento intestinale isolato Tipo di complicanza Stenosi del segmento intestinale Allungamento del segmento intestinale Caratteristiche Generalmente si verificano nei condotti ileali probabilmente da deplezione linfoide con infezioni ricorrenti dell intestino esposto alle urine e conseguente fibrosi e quindi stenosi Talvolta massivo

36 Stomie addominali Stomie piatte Preferibile derivazioni continenti (cateterizzazione intermittente minima medicazione) Stomie protrudenti Preferibile in caso di derivazione non continente con apporsito strumento di raccolta: meno stenosi stomali, migliore adesione placca, minori problematiche cutanee Posizionata attraverso il retto dell addome all apice della convessità del grasso sotto-ombelicale Decidere preoperatoriamente la sede della stomia

37 Stomia intestinale protrudente (derivazioni incontinenti)

38 Complicanze delle stomie intestinali Complicanza più comune in assoluto nel post-operatorio dopo diversione urinaria con segmento intestinale Necrosi intestinale Sanguinamento Dermatite Ernia peristomale (1 20%) Prolasso Ostruzione Retrazione Stenosi 20% dei pazienti con condotto ileale o colico stenosi di stomie cateterizzabili fino al 50%

39 Complicanze delle stomie intestinali Prevenzione: Periodiche visite stomaterapeuta Utilizzo di prodotti protettivi per la cute Utilizzo di strumenti adesivi non irritanti Utilizzo di strumenti di raccolta adatti

40 Complicanze della anastomosi uretero-intestinale Tipo di complicanza Fistola urinaria Stenosi Pielonefrite acuta Caratteristiche 3 9 % entro 7 10 gg post-operatori - marcatamente ridotto con l utilizzo di stent Anche dopo molti anni dall intervento - generalmente a carico dell uretere di sinistra per il passaggio tra aorta e mesenterica inf - devascolarizzazione ureterale o angolazione Nel post-operatorio o nel lungo termine - incidenza 10 20% in pazienti con condotto ileale, 9% in pazienti con condotto colico -

41 In tutte le derivazioni che utilizzano segmento intestinale Tutte le anastomosi uretero-intestinale necessitano di stenting Rimozione degli stent in 14 gg post-operatoria Retroperitoneizzazione dell anastomosi uretero-intestinale

42 Condotto ileale

43 Condotto ileale Interposizione tra ureteri e cute di un tratto di ileo terminale

44 Condotto ileale Derivazione di media complessità (la più semplice derivazione con condotto intestinale) Vantaggio di un unica stomia senza tutor Gravata dal minor numero di complicanze rispetto ad altre derivazioni urinarie che utilizzano condotto intestinale Problemi specifici: allungamento stenosi della stomia infezioni cutanee - stenosi

45 Condotto ileale Sconsigliabile S.me intestino corto Paziente con malattia infiammatoria cronica Irradiazione

46 Condotto ileale Isolamento di un segmento di cm di ileo terminale Attenzione all apporto vascolare Risparmiati 10 cm di ileo terminale

47 Condotto ileale Ricostituzione della continuità intestinale

48 Condotto ileale Anastomosi uretero-intestinale Tecnica sec. Wallace tipo 1 Tecnica sec. Bricker Tecnica sec. Wallace tipo 2

49 La gestione infermieristica del paziente stomizzato Condotto ileale La procedura si completa con la esteriorizzazione dell estremità distale del condotto ileale ed il confezionamento della ileostomia

50 Condotto ileale REVIEW OF COMPLICATIONS OF URINARY DIVERSIONS PERFORMED DURING A 6-YEAR PERIOD IN THE ERA OF ORTHOTOPIC NEOBLADDERS MARTINEZ-PINEIRO L, JULVE E, GARCIA CARDOSO JV, MADRID J, DE LAPENA J, MARTINEZ PINEIRO JA 84 pazienti, , cistectomia per etp Ureterocutaneostomia Arch Esp Urol 1997; 50: Condotto ileale Neovescica ortotopica N pz Re-intervento per complicanze precoci Re-intervento per complicanze tardive 7.1% 22% 41% 14.3% 19.3% 26%

51 Ureterosigmoidostomia

52 Ureterosigmoidostomia Derivazione di media complessità Indicata per ureteri non dilatati e nelle donne Controindicata: emorroidi ragadi diverticoli Acidosi metabolica ipercloremica (alcalinizzanti e sonda rettale notturna) Rischio di infezioni ascendenti Rischio di tumori del retto anastomotici (latenza 2 5 aa)

53 Neovescica ileale

54 Neovescica ileale Derivazione complessa Indicazioni: buona attesa di vita, pz collaborante Complicanze: Stenosi ureterale ed uretrale Incontinenza 5 20% Ritenzione donne 30% Incontinenza notturna 30%

55 Neovescica ileale: aspetti metabolici Deficit assorbimento vit. 12 (anemia e neuropatia) Deficit assorbimento grassi e diarrea (oltre 60 cm di ileo) Acidosi metabolica (bicarbonato, citropiperazina) Perdita di calcio, magnesio e fosfato

56 Neovescica ileale: schema di follow-up I anno: ogni 3 mesi Ecografia renale e pelvica Elettroliti e creatinina Urinocoltura Emogas-analisi II e III anno: ogni 6 mesi Ecografia renale e pelvica Elettroliti e creatinina Emogas-analisi Rx diretta addome IV anno: ogni 3 mesi Ecografia renale e pelvica Elettroliti e creatinina Emogas-analisi Rx diretta addome Livelli di vit. B12 V anno e successivi Ecografia renale e pelvica Elettroliti e creatinina Emogas-analisi Rx diretta addome Livelli di vit. B12

57 Indiana Pouch

58 Indiana Pouch: selezione dei pazienti Funzionalità renale accettabile Esclusione di: Pregresse resezioni intestinali Presenza di diverticoli del colon Presenza di neoplasie del colon Presenza di diarrea cronica Capacità di eseguire l autocateterismo

59 Indiana Pouch Complicanze tardive Incidenza Reintervento Fuga di urina 2 2 Incontinenza 4 2 Stenosi stomia 2 2 Ostruzione ureterale 4 2 Ostruzione intestinale 8 2 Deiscenza della ferita 4 2 Pielonefrite 6 2 Totale 14% Follow-up minimo 30 mesi

60 Indiana Pouch: clinica urologia Udine Caratteristiche urodinamiche Capacità media 479 ml compliance cm H2O Leak point pressure: 103 cm H2O Continenza diurna > 4 ore: 100% Sonno senza catetere: 75%

61 Le derivazioni urinarie Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia Università di Pisa

62 Grazie per l attenzione!