Gli scambi gassosi LA MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA. OLTRE LA SPIROMETRIA Torino, 5 ottobre 2013

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1 LA MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA OLTRE LA SPIROMETRIA Torino, 5 ottobre 2013 Gli scambi gassosi Claudio Norbiato AO Ordine Mauriziano SC Medicina Interna

2 Emogasanalisi L emogasanalisi e l analisi del ph hanno più immediatezza e impatto potenziale sulla cura del paziente di qualsiasi altro esame di laboratorio (U.S. National Committee for Laboratory Standards)

3 Cos è l emogasanalisi? Esame Rapido Valutare la Ventilazione Valutare il Metabolismo Emoglobina Glicemia Elettroliti

4 A cosa serve l emogasanalisi? E una finestra su VENTILAZIONE ALVEOLARE (pco2) SCAMBIO GASSOSO (po2 e P/F) PH ed EQUILIBRIO ACIDO-BASE (ph, pco2, HCO3) In particolare l equilibrio acido-base è una spia di importanti funzioni come lo STATO DI IDRATAZIONE (pz disidratati presentano alcalosi metabolica) e LA CIRCOLAZIONE (pz in stato di shock presentano acidosi metabolica)

5 Al pulsossimetro Sat.O2 92% Rapporto P/F? All Emogasanalisi PaO2 70mmHg

6 Rapporto P/F RAPPORTO P/F: il rapporto tra PaO2 e FiO2 è indice della respirazione alveolare 450 Un P/F superiore a 350 Un P/F inferiore a 200

7 P/F 330 Al pulsossimetro Sat.O2 92% FiO2 24% P/F 200 FiO2 35% All Emogasanalisi PaO2 70mmHg P/F 80 FiO2 90%

8 EGA ARTERIOSA VALORI NORMALI (arterioso, a livello del mare, FiO2: 0,21) ph: 7,35 7,45 PaCO2: PaO2: HCO3: SaO2: Dipende Dipende

9 dall ETA

10 E dipende da POSTURA PaO2 clinostatismo è 8-10 mmhg inferiore a quella in ortostatismo QUOTA PaO2 con l aumentare della quota s.l.m. ( P barometrica) Sestriere, m.2000: Sat O2 degli atleti olimpici: 93-94% PATOLOGIA In pazienti affetti da patologia cronica respiratoria, cardiaca o neuromuscolare la PaO2 è al di sotto dei valori di normalità anche quando clinicamente stabili

11 EGA ARTERIOSA VALORI NORMALI (arterioso, a livello del mare, FiO2: 0,21) ph: 7,35 7,45 PaCO2: PaO2: HCO3: (0,43 x età) * SaO2: 93-98% * 80 anni PaO2 = anni PaO2 =:92

12 EGA VENOSA OOOPS ho preso una vena 40 mmhg 60-80%

13 EQUILIBRIO ACIDO-BASE Eliminazione H+ e riassorbimento HCO3 CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- Eliminazione CO2 L organismo umano, per effetto del suo metabolismo, produce acidi in continuazione

14 EQUILIBRIO ACIDO-BASE ACIDEMIA ALCALEMIA PH < 7.36 H + > 44 nmol/l PH > 7.44 H + < 36 nmol/l ACIDOSI Condizione patologica in cui c è tendenza alla diminuzione del PH se non subentra un meccanismo di compenso al processo primario ALCALOSI Condizione patologica in cui c è tendenza all aumento del PH se non subentra un meccanismo di compenso al processo primario

15 Individuazione disturbo primario Acidemia < 7,35 ph > 7,45 Alcalemia HCO3- < 24 pco2 > 40 HCO3- > 24 pco2 < 40 Acidosi metabolica Compenso respiratorio Acidosi Alcalosi respiratoria In corso di acidosi/ alcalosi metabolica l organismo tende a riportare Il ph entro limiti fisiologici con Compenso meccanismi di compenso Compenso renale pco2 respiratorio HCO3- = COSTANTE Alcalosi respiratoria Compenso renale pco2 HCO3- pco2 HCO3-

16 EQUILIBRIO ACIDO-BASE DISORDINE VARIAZIONE PRIMARIA PH COMPENSO Acidosi respiratoria PCO 2 HCO 3 - Alcalosi respiratoria PCO 2 HCO 3 - Acidosi metabolica HCO 3 - PCO 2 Alcalosi metabolica HCO 3 - PCO 2 Obiettivo finale è mantenere un rapporto pco2 Polmone = = COSTANTE HCO3- Rene

17 EQUILIBRIO ACIDO-BASE Modificazioni attese nei disturbi semplici

18 Regole del compenso atteso In corso di acidosi o alcalosi, l organismo tende a riportare entro i limiti fisiologici il proprio ph mediante meccanismi di compenso Il compenso non è mai completo e cioè il ph non si normalizza mai completamente, tranne che nell alcalosi respiratoria, dove il ph rientra completamente nella norma Il compenso che noi ci aspettiamo (compenso atteso) può essere calcolato e un suo discostamento sarà utile per mettere in evidenza un disturbo misto

19 EQUILIBRIO ACIDO-BASE DISTURBI RESPIRATORI Si ha un disordine respiratorio primario quando la PaCO 2 ha valori anormali e la sua variazione è di senso opposto rispetto a quella del PH. DISTURBI METABOLICI Si ha un disordine metabolico primario quando il PH ha valori anormali e la sua variazione va nello stesso senso di quella della PaCO 2

20 EGA in Area Critica E utile l emogasanalizzatore in Area Critica? 1.Per quali pazienti? 2.Come incide sulla terapia? 3.A chi e quando va eseguita l EGA?

21 A chi serve l emogasanalisi? Tutti i pazienti critici Ipossiemia inattesa (PaO2 < 94%) Calo Sat.O2 in pazienti già ipossici Necessità di aumentare FiO2 per mantenere target Dispnea/calo Sat.O2 in pazienti a rischio ipercapnia Sospetta alterazione equilibrio acido-base Dispnea in paziente ipoperfuso

22 I nostri pazienti Insufficienza cardiaca Insufficienza respiratoria

23 Insufficienza Respiratoria Polmone bianco Polmone nero

24 Vale a dire LUNG FAILURE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Tipo 1 (ipossiemica) PUMP FAILURE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Tipo 2 (ipercapnica) PaO2 < 60 mmhg PaCO2 > 45 mmhg O2

25 EGA in Area Critica Come incide sulla terapia? ph 7.37 PaCO 2 55 PaO 2 76 SO 2 94% HCO 3 31? FiO2 35%

26 EGA in Area Critica 1. Com è la ventilazione alveolare? ph 7.37 PaCO 2 55 PaO (220) SO 2 91% HCO 3 31 FiO2 35% Guarda la PaCO2 2. Com è lo scambio gassoso? Guarda PaO2 e P/F 3. Com è l equilibrio acido-base? Guarda il ph, HCO3-, PaCO2,

27 EGA in Area Critica Come incide sulla terapia? ph 7.37 PaCO 2 55 PaO 2 76 SO 2 94% HCO 3 31 ACIDOSI RESPIRATORIA COMPENSATA FiO2 35% proseguo O2 terapia

28 EGA in Area Critica Al successivo EGA ph 7.37 PaCO PaO (170) SO 2 86% HCO ph 7.30 PaCO PaO SO 2 89% 94% HCO Peggiorato lo scambio gassoso FiO2 FiO2 35% Peggiorata la ventilazione alveolare NIV

29 EGA quando Nei pazienti con insufficienza respiratoria 1. Pazienti in C-PAP o Bi-Level (controlli programmati dopo variazione dei parametri) 2. Pazienti in O2 terapia (Desaturazione al monitor, incremento della frequenza respiratoria, peggioramento dello stato di vigilanza) 3. Contrazione della diuresi 4. Comparsa di diarrea o vomito protratti

30 EGA in Area Critica Come incide sulla terapia? ph 7.37 PaCO 2 40 PaO 2 70 SO 2 92% HCO 3 24? FiO2 35%

31 EGA in Area Critica 1. Com è la ventilazione alveolare? ph 7.37 PaCO 2 40 PaO 2 70 SO 2 92% HCO (200) FiO2 35% Guarda la PaCO2 2. Com è lo scambio gassoso? Guarda PaO2 e P/F 3. Com è l equilibrio acido-base? Guarda il ph, HCO3-, PaCO2,

32 EGA in Area Critica Come incide sulla terapia? ph 7.37 PaCO 2 40 PaO 2 70 SO 2 92% HCO 3 24 IPOSSIEMIA EAB NORMALE FiO2 35% proseguo O2 terapia

33 EGA in Area Critica Al successivo EGA ph 7.32 PaCO 2 60 PaO 2 70 SO 2 92% HCO 3 26 ACIDOSI...? RESPIRATORIA = NIV FiO2 35% ph 7.32 PaCO 2 35 PaO 2 70 SO 2 92% HCO 3 20 ACIDOSI...? METABOLICA = NaHCO3

34 EGA quando Nei pazienti con insufficienza cardiaca 1. Pazienti in O2 terapia (Desaturazione al monitor, incremento della frequenza respiratoria, peggioramento dello stato di vigilanza) 2. Terapia diuretica ad alte dosi 3. Comparsa di aritmie cardiache 4. Contrazione della diuresi 5. Comparsa di diarrea o vomito protratti

35 EGA quando In altri pazienti 1. Pazienti con insufficienza renale acuta o cronica riacutizzata 2. Pazienti disidratati 3. Pazienti diabetici in scompenso glicemico 4. Pazienti tachipnoici o polipnoici 5. Pazienti ipoperfusi o in stato di shock

36 VENTILAZIONE = RESPIRAZIONE? Fase tissulocellulare Fase circolatoria Fase alveolo-capillare Fase ventilatoria VENTILAZIONE: capacità di rinnovare l aria alveolare RESPIRAZIONE: utilizzo di ossigeno da parte delle cellule

37 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA L obiettivo del trattamento dell insufficienza respiratoria è la fornitura di un adeguata quota di O2 ai tessuti (DO2) che dipende da: 1. Contenuto arterioso di Ossigeno (CaO2 ) funzione di: PaO2 Sat.O2 Hb 2. Gittata cardiaca (GC) funzione di: Gittata sistolica Frequenza cardiaca

38 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PH Sat.venosa O2 Perfondere Lattato Ossigenare P/F Risposta all O2 Ventilare ph/paco2 Pattern ventilatorio

39 Mmm quasi quasi mi faccio un EGA Grazie

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