Interpretazione rapida dell emogasanalisi

Transcript

1 Interpretazione rapida dell emogasanalisi ph (7,35-7,45) PaCO2 (35-45 mmhg) Bicarbonato Standard (22-26 meq/l) Anion Gap [ Na (HCO3 + Cl) = ] PaO2 (60aa-80; 70-70; 80aa-60) PaO2/FiO2 (> 350; < 300 ALI; <200 ARDS) PaO2 80 a 60 aa FiO2 21% 380 FiO2 60% 133

2 ACIDOSI ph 7,28 PaCO2 26 mmhg HCO3 15 mmeq/l Anion Gap 39 meq/l Nefrite Cronica (fosfati) ph 7,34 PaCO2 38 HCO3 20 Anion Gap 35 ph (7,35-7,45) PaCO2 (35-45) HCO3 (22-26) Glicemia 450 mg/dl (Beta Idrossibutirrico, Acetoacetico, Acetone) ph 7,36 PaCO2 32 HCO3 17 PaO2 44 PaO2/FiO2 209 ph 7,20 PaCO2 24 HCO3 10 Anion Gap 14 Diarrea profusa Ureterosigmoidostomia

3 Cause di acidosi metabolica: Diarrea severa Chetoacidosi diabetica Digiuno prolungato Acidosi lattica Inadeguata funzione renale Acido salicilico Alcool Metilico

4 ALCALOSI ph (7,35-7,45) PaCO2 (35-45) HCO3 (22-26) ph 7,56 PaCO2 46 HCO3 39 Vomito profuso Diuretici (H + Cl Na K) Eccessiva ingestione di alcali (bicarbonato) Bicarbonato ev ph 7,53 PaCO2 51 HCO3 40 Insuff. Respiratoria cronica Recente cuore polmonare e diuretici NIV

5 ESERCITIAMOCI sul ragionamento ph (7,35-7,45) PaCO2 (35-45) HCO3 (22-26) ph 7,44 (7,35-7,45) PaCO2 47 (35-45) HCO3 28 (22-26) Non ipercompensa Alcalosi metabolica compenso respiratorio ph 7,38 PaCO2 52 HCO3 28 Acidosi respiratoria Compenso metabolico ph 7,49 PaCO2 34 HCO3 28 Alcalosi Metabolica e Respiratoria ph 7,30 PaCO2 31 HCO3 20 Acidosi metabolica Compenso respiratorio

6

7 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Per Insufficienza Respiratoria si intende una condizione patologica in cui l apparato respiratorio non è in grado di svolgere le proprie funzioni, cioè la ventilazione e/o lo scambio gassoso. PaCO 2 > 50 mmhg PaO 2 < 55 mmhg ph < 7,35 Alterazioni acute della frequenza ed ampiezza respiratoria Almeno due dei criteri sopra esposti

8 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CAUSE DELL IPOSSIEMIA IPOVENTILAZIONE ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE SHUNT CAUSE DELL IPERCAPNIA IPOVENTILAZIONE DISOMOGENEO RAPPORTO VENTILAZIONE/PERFUSIONE DISOMOGENEO RAPPORTO VENTILAZIONE/PERFUSIONE

9 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 1) IPOVENTILAZIONE E dovuta comunemente a malattie extrapolmonari La PaCO 2 aumenta sempre L ipossiemia può essere corretta con ossigeno terapia L ipercapnia può essere corretta solo con la ventilazione meccanica FATICA MUSCOLARE DEPRESSIONE CENTRI RESPIRATORI FARMACI, ANESTESIA MALATTIE NEUROMUSCOLARI ENCEFALITI, EMORRAGIE, TUMORI POLIOMIELITE (corna anteriori) GUILLAN-BARRE (nervi periferici) MIASTENIA GRAVE (sinapsi neuro-muscolare) DISTROFIA MUSCOLARE (muscoli) TRAUMI GABBIA TORACICA OSTRUZIONI VIE AEREE SUPERIORI OBESITA

10 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 2) ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE Normalmente i gas diffondono in base a: Differenza di Pressione parziale esistente ai due lati della barriera SANGUE/ARIA Tempo PAO PvO 2 40 PvCO 2 46 PACO 2 40 Si tratta di solito di malattie a decorso cronico FIBROSI INTERSTIZIALE SARCOIDOSI E PRESENTE IPOSSIA MA NON IPERCAPNIA (almeno per un certo periodo) SI PUO CORREGGERE CON MISCELE ARRICCHITE DI OSSIGENO

11 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 3) SHUNT IL SANGUE, DOPO IL PASSAGGIO NEI POLMONI RIMANE VENOSO PERCHE PASSA DA ZONE POLMONARI NON VENTILATE; FISIOLOGICAMENTE IL 4% CARDIOPATIE CONGESTIZIE FISTOLE A-V AREE ATELETTASICHE EDEMA POLMONARE (alveoli inondati) POLMONITE IPOSSIA SENZA IPERCAPNIA LA IPOSSIA E DIFFICILMENTE CORREGGIBILE CON AUMENTI DI OSSIGENO NELLA MISCELA

12 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 4) ALTERAZIONE DEL RAPPORTO VENTILAZIONE PERFUSIONE EFFETTO SHUNT EFFETTO SPAZIO MORTO E IL MECCANISMO PIU SPESSO IN CAUSA ALVEOLO NON VENTILATO V/Q = 0. ALVEOLO NORMALE V/Q=0,8. ALVEOLO NON PERFUSO V/Q=infinito. B.P.C.O. in riacutizzazione o scompenso-fatica OSTRUZIONE BRONCHIALE ARDS CONTUSIONE POLMONARE SHOCK ED IPOTENSIONE VENTILAZIONE MECCANICA PROLUNGATA

13 LIMITAZIONE ESPIRATORIA AL FLUSSO RESISTENZA NELLE VIE AEREE COMPRESSIONE DINAMICA DELLE VIE AEREE TUBI DENTRO NORMALE ENFISEMA Parecchi fattori esagerano questo meccanismo che limita il flusso. Uno di essi è ogni incremento nella resistenza delle vie aeree periferiche (ingrandisce la caduta di pressione lungo le vie aeree) Un altro fattore è un basso volume polmonare perché ciò riduce la pressione propulsiva La pressione propulsiva si riduce anche se (enfisema) aumenta la compliance. Nei soggetti normali questo tipo di limitazione al flusso si verifica solo nell espirazione forzata. PEEP INTRINSECA Riduce la limitazione di flusso Riduce il fenomeno di chiusura delle vie aeree Torace a botte

14 PEEP Intrinseca

15 OSSIGENOTERAPIA

16 OSSIGENOTERAPIA SISTEMI PER SOMMINISTRARE OSSIGENO PAZIENTE NON INTUBATO. DUE GROSSI GRUPPI: 1) apparati a basso flusso; 2) apparati ad alto flusso; In base all influsso di aria ambiente nel sistema e alla presenza di serbatoi inspiratori I primi forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla sua richiesta, per questo motivo necessitano di una integrazione di volume da parte dell aria ambiente. Così la FiO 2 varierà molto in dipendenza con le modalità di ventilazione del soggetto essendo infatti definibile in questi casi un limite massimo di FiO 2 raggiungibile. Come appare evidente questi sono apparecchi non adatti alla somministrazione di O 2 a % controllata. I sistemi ad alto flusso, invece, riescono a soddisfare completamente le esigenze del paziente. Il flusso erogato supera di circa 4 volte quello richiesto. In questi casi quindi la FiO 2 è garantita al valore prefissato.

17 OSSIGENOTERAPIA CANNULE NASALI: 1) APPARATI A BASSO FLUSSO: la FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.24 e 0.44 e il flusso massimo è di circa 6 l/min. Se si utilizzano flussi superiori ai 4 l/min è necessario umidificare l aria per evitare l essiccamento della mucosa nasale. Questa metodica ha il vantaggio di essere ben tollerata dal paziente MASCHERE SEMPLICI: la FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.40 e 0.60 e il flusso di O2 deve essere fra 5 e 8 l/min. Le maschere sono dotate di aperture laterali per evitare il rebreathing e per garantire l influsso di aria ambiente. Con questo metodo è sempre necessario umidificare l aria inspirata

18 OSSIGENOTERAPIA 1) APPARATI A BASSO FLUSSO: MASCHERE CON RESERVOIRE A PARZIALE REBREATHING: La FiO 2 massima erogabile è compresa fra 0.60 e 0.90 e il Flusso di O 2 deve essere compreso fra 6 e 10 l/min. Queste Maschere sono dotate di un reservoir di ml. Circa un terzo del volume espirato penetra nel reservoir mentre il restante fuori esce dalle aperture laterali della maschera MASCHERE NON REBREATHING CON RESERVOIRE: Sono molto simili alle precedenti ma dotate in più di valvole unidirezionali sia sul serbatoio inspiratorio che sulle aperture laterali. Possono raggiungere FiO 2 maggiori delle maschere precedenti; i flussi necessari sono uguali.

19 OSSIGENOTERAPIA 2) SISTEMI AD ALTO FLUSSO: MASCHERE DI VENTURI Questa maschera sfrutta per erogare concentrazioni di O2 costanti l effetto Venturi (l O 2 sotto pressione passa attraverso uno stretto orifizio oltre il quale determina una pressione subatmosferica che risucchia l aria ambiente dentro il sistema). Variando la misura dell orifizio ed il flusso la FiO 2 può essere impostata a 24%, 28%, 35%, 40% (il kit è fornito con ugelli di diversi colori ognuno dei quali corrisponde ad un certo flusso e ad una certa FiO 2 ); NEBULIZZATORI DI O 2 Anche questi apparati sfruttano l effetto Venturi; in più l O2 produce anche la nebulizzazione dell acqua utile per ottenere una miscela adeguatamente umidificata. Erogano FiO 2 da 0.35 a 1.

20 C.P.A.P. Continuos Positive Airway Pressure Rebreathing Prevalentemente ipossico Esemplare Edema polmonare cardiogeno Precarico-Postcarico

21 Pressione di Supporto PS BiLevel BiPAP BiLevel PAP 2 livelli di pressione Paziente parzialmente attivo Sistema di Sincronizzazione = Trigger Monotubo-Bitubo Con perdite intenzionali o senza

22 Paziente INATTIVO La macchina deve riprodurre l attività ventilatoria completamente detreminando Frequenza Volume corrente Volume minuto Flusso inspiratorio Rapporto I:E SLA

23

24

25 FLUSSO Il FLUSSO è generato da una differenza di PRESSIONE Il FLUSSO per un determinato tempo sviluppa un VOLUME (corrente)

26 PRESSIONE APPLICATE ALLE VIE AEREE PRESSIONE ALVEOLARE FLUSSO ottenuto GENERATORE DI FLUSSO COSTANTE APPLICA QUEL FLUSSO PER QUEL DATO TEMPO LA PRESSIONE VARIA (aumenta progressivamente) PER MANTENERE QUEL FLUSSO IL VOLUME CORRENTE E STABILE INSENSIBILE AL PAZIENTE GENERATORE DI PRESSIONE COSTANTE APPLICA QUELLA PRESSIONE PER QUEL DATO TEMPO IL FLUSSO VARIA IL VOLUME CORRENTE NON E STABILE SENSIBILE AL PAZIENTE

27 ELEMENTI FONDAMENTALI DI UN VENTILATORE SISTEMA DI ALIMENTAZIONE DEI GAS FORZA MOTRICE VALVOLA INSPIRATORIA VALVOLA ESPIRATORIA CIRCUITO PAZIENTE SISTEMA DI SINCRONIZZAZIONE (Trigger) inspiratorio espiratorio Ingresso Gas 1 Ingresso Gas 2 Ingresso Gas 1 Ingresso Gas 2 SISTEMA DI CONTROLLO ED IMPOSTAZIONE ELETTRONICO COORDINATO CON LE SERVOVALVOLE MISCELATORE SISTEMA DI SICUREZZA Valvola di scarico in caso di eccesso di pressione Valvola di presa aria ambiente, dalla quale il paziente può inspirare in caso di arresto del ventilatore per guasto Serbatoio a Pressione costante Servo-valvola Inspiratoria Servo-valvole Inspiratorie Al paziente Al paziente

28 CURVA PRESSIONE VOLUME E VENTILAZIONE PROTETTIVA APRIRE IL POLMONE ETENERLO APERTO