Anestesia e manovre di reclutamento

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1 Anestesia e manovre di reclutamento Dr.ssa Angela Cristofaro Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca) Azienda Ospedaliero Universitaria Università degli Studi di Udine

2 Aumento shunt Riduzione della vasocostrizione ipossica polmonare Riduzione della capacità polmonare residua Riduzione della compliance polmonare Formazione di atelettasie Intensive Care Med 2005; 31:

3 Anesthesiology 2005; 102:

4 Studio retrospettivo 2291 pz sottoposti a chirurgia addominale 82 (4%) complicanze polmonari

5 Annals of internal medicine 2006; 144:

6 Criteri di inclusione: 211 pz sottoposti a chirurgia addominale maggiore laparotomica PaO2/FiO2 <300 mmhg all uscita dalla sala operatoria V. Marco Ranieri, MD 1 Gruppo ( controllo) : Ossigeno terapia con maschera di Venturi FiO Gruppo ( casi ) : Ossigeno terapia con CPAP 7.5 cmh2o Obiettivo primario : incidenza di intubazione tracheale Obiettivo secondario : durata di degenza in terapia intensiva/ospedale incidenza di polmonite, infezione e sepsi, mortalità ospedaliera JAMA :

7 JAMA 2005; 293:

8 Metodi : 30 topi suddivisi in 2 gruppi vengono sottoposti a laparotomia 1 Gruppo ( recruitment ): ventilati con PEEP 2 cmh2o ed effettuata manovra di recruitment con PEEP 8 cmh20 per 10 respiri ogni 30 min per la durata dell esperimento 2 Gruppo ( no recruiment ): PEEP 0 cmh20 Tutti i topi venivano sottoposti a somministrazione endovenosa di blu di Evans che veniva dosato nel BAL per misurare la permeabilità polmonare alveolo-capillare American J Respir Care Med 2003; 167:

9 La sopravvivenza nel gruppo recruitment è del 100 % rispetto al 60 % del gruppo senza reclutamento La concentrazione del blu Evans nel BAL è > nel gruppo senza reclutamento rispetto al gruppo con reclutamento American J Respir Care Med 2003; 167:

10 Criteri di inclusione : 12 pz sottoposti a neurochirurgia o chirurgia dell occhio Criteri di esclusione : Malattie cardiache o polmonari Metodi : 1 TC a pz sveglio in posizione supina 2 TC 15 min dopo l induzione TC sequenziali durante la manovra di reclutamento ( picco inspiratorio 40 cmh2o per 15 s ) VT 8 ml / Kg FiO RR 10 e I:E 1:2 PEEP 0 BJA 1999; 82: 551-6

11 Inizio MR 1 s dopo l inizio MR 1.5 s dopo l inizio MR 3.5 s dopo l inizio MR La riduzione delle atelettasie avviene nella maggior parte dei pz durante i primi 8 s dall inizio della MV con una riduzione del 50 % dopo 1.8 s BJA 1999; 82: 551-6

12 Criteri di inclusione : 52 pz con BMI > 40 kg/ m 2 sottoposti a bypass gastrico Criteri di esclusione : Malattie cardiache, polmonari, neurologiche VT 10 ml / Kg FiO RR per EtCO mmhg Manovra di capacità vitale (VCM ) Pressione vie aeree 40 cmh 2 0 per 15 s Peep 8 cmh2o durante l intervento Controlli Peep 8 cmh2o durante l intervento EJA 2007; 24:

13 T 0: prima VCM T 1: 10 min dopo VCM e/o PEEP T 2: fine dell intervento prima della chiusura parete addominale EJA 2007; 24:

14 Criteri di inclusione: 16 pz ASA I-II sottoposti a chirurgia elettiva BMI < 27 Kg/m 2 Età Criteri di esclusione: Recente ricovero in ospedale Malattie cardiache e polmonari Anesth Analg 2003; 97:

15 Gruppo controllo Gruppo PEEP Pre induzione Post induzione Pre induzione Post induzione La percentuale di atelettasie rimane invariata dopo I.O.T nel gruppo Peep rispetto al gruppo controllo Anesth analg 2003; 97:

16 Criteri di inclusione : 20 pz ASA II-III BMI > 40 Kg/m 2 VT 8 ml / Kg FiO RR per EtCO mmhg VCM dopo pneumoperitoneo Controlli Peep 4 cmh2o durante l intervento Anesth Analg 2006; 102 :

17 PaO2/FiO2 > intraop nel gruppo del reclutamento Anesth Analg 2006; 102 :

18 Criteri di inclusione: 16 pz sottoposti a chirurgia addominale bassa ASA II-III Criteri di esclusione: Storia di fumo Malattie cardiache e polmonari Tre periodi sequenziali : 1. ZEEP: senza PEEP 2. PEEP: 5 cmh20 3. ARS : MR+Peep 5 cmh20 VT 8 ml / Kg FiO RR e I:E 1:2 PEEP 0 Can J Anesth 2004; 51:

19 La compliance polmonare e PaO2 hanno un significativo incremento dopo reclutamento rispetto al tempo Peep e Zeep EELV: volume espirato riducendo Peep da 5 a 0 cmh2o meno Vt Can J Anesth 2004; 51:

20 EFFETTO DELLE MANOVRE DI RECLUTAMENTO E PEEP INTRAOPERATORIE SULLA RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE POLMONARI IN CHIRURGIA ADDOMINALE MAGGIORE LAPAROTOMICA Criteri di inclusione: Pz ASA I-II Sottoposti ad intervento di chirurgia addominale laparotomica BMI < 30 Kg /m 2 Criteri di esclusione: Interventi in urgenza Insufficienza respiratoria ( P/F < 300 mmhg ) Instabilità emodinamica Anamnesi positiva per patologie cardiache e polmonari Storia di fumo

21 PROTOCOLLO Pz suddivisi in 4 gruppi : Gruppo Zeep : ventilazione con Peep 0 cmh2o Gruppo recruitment e Peep : Peep 5 cmh20 durante l intervento e MR effettuata in ventilazione a pressione controllata seguendo i seguenti steps (a) RR 15 atti/minuto I:E 1:2 (b) La pressione delle vie aeree è incrementata a step mantenuti per 5 atti respiratori ( 25/5-30/10-35/15-40/20 cmh2o) (c) La pressione finale è mantenuta per 10 atti respiratori ( 40 s) (d ) Dereclutamento Gruppo Peep : Peep 5 cmh2o durante l intervento Gruppo recruitment : Manovre di reclutamento 1 MR 15 min dopo induzione 2 MR dopo la chiusura della parete addominale

22 PROTOCOLLO Premedicazione : midazolam 0.02 mg/kg Induzione: Alfentanil mcg/kg, propofol 2mg/kg, rocuronio mg/kg o cisatracurio 0.15 mg/kg, preossigenazione con maschera facciale FiO2 0.8 Mantenimento: remifentanil, sevoflurane ( EtSev 1-2 %), rocuronio o cisatracurio Ventilazione: TV 8 ml/kg RR atti/min ( PCO2 < mmhg ) FiO2 0.4 Analgesia postoperatoria: sufentanil mcg/kg/min

23 PROTOCOLLO obiettivo primario Incidenza di complicanze polmonari Insufficienza respiratoria PaO2/FiO2 < 300 mmhg Polmoniti: presenza di infiltrati alla radiografia del torace + TC >38.5 C o <36 C isolato positivo ( sangue, escreato) GB > o GB <3500 Versamenti pleurici: alla radiografia del torace Obiettivo secondario: ossigenazione intraoperatoria, complicanze totali, durata della degenza

24 PROTOCOLLO HR map PVC ph PaO2 PaCO2 SaO2 FiO2 HCO3 ABE LAT EtCO2 Preop 15 min post IOT Manovra di reclutamento post manovra di reclutamento 15 min 1 h 2 h 3 h 4 h Manovra di reclutamento fine chirurgia 15 min PaO2/FiO2 PEEP VT RR Ega postoperatorio ore dall intervento Complicanze polmonari Complicanze totali e degenza ospedaliera

25 CASO CLINICO Pz 58aa, ASA II, 90 Kg, 177 cm, BMI 28 Kg/m 2 Sottoposto ad intervento di coledocodigiunostomia In amamnesi storia di pancreatite cronica e steatosi epatica Negativo per patologie cardiache e polmonari pregresse Durata totale intervento : 5 ore Anestesia generale induzione: propofol, alfentanil, rocuronium mantenimento: sevoflurane, remifentanil, rocuronium ventilazione: Vt 8ml/kg, RR 12 atti/min, Peep 5 cmh20, manovre di reclutamento analgesia postoperatoria : sufentanil 10 mcg/h ( 0.1 mcg/kg/h )

26 CASO CLINICO PaO2/FiO Preop post IOT 15 min 1 h 2 h 3 h 4 h fine chirurgia post estubazione 2 h 6 h 24 h Non insorgenza di complicanze polmonari Durata degenza: 13 giorni Non insorgenza di altre complicanze postoperatorie