Anestesia e laparoscopia

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1 Anestesia e laparoscopia Dr Ewa Bialecka Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca) Azienda Ospedaliero Universitaria Università di Udine

2 Caso clinico C.A. 71 aa 165 cm 98 kg BMI=36 In anamnesi: COPD di grado severo ex-fumatore pregressa disfonia da paralisi ricorrenziale dx Terapia: Tiotropio bromuro (polvere per inalazione) Salmeterolo/Fluticasone al bisogno

3 Caso clinico Interventi pregressi: - Tonsillectomia a 19 aa - Appendicectomia a 24 aa - Ernioplastica inguinale nel 1977 e Tunnel carpale nel Cataratta occhio dx Ernioplastica ombelicale nel 2008 (ALR)

4 Caso clinico TC addome: grossolana tumefazione lipomatosa interessante la regione retroperitoneale dx, causa di dislocazione supero-laterale del rene dx e supero-mediale del surrene di tale lato. Modesta compressione della parete antero-laterale della cava. Indicazione chirurgica: escissione di massa retroperitoneale per via laparoscopica

5 Caso clinico Valutazione preoperatoria Esami ematochimici: WBC 9.1 x10 3 /mm 3 Hb 12.8 g/dl Hct 39 % PLT 382 x10 3 /mm 3 INR 0.98 aptt 32,1 sec Glicemia 93 mg/dl Creat 0.92 mg/dl Rx torace: campi polmonari normoespansi, qualche stria radiopaca nel terzo medio-inferiore del campo polmonare dx, ombre ilari a morfologia vascolare accentuata Valutazione vie aeree: Mall II, DTM >6 cm, DII >4 cm ECG: ritmo sinusale, deviazione assiale dx Si richiedono: PFR, EGA art, consulenza ORL

6 Caso clinico Valutazione preoperatoria Visita pneumologica: PFR: FVC= 2.33 L ( 67%) FEV1= 1.05 L (39%) FEV1/FVC = 45% FEF 25-75% = 0.49 (17%) TLC =7.32 L (115%) VC =2.5 L (69%) RV =4.82 L (190%) Conclusioni: Sindrome ostruttiva di grado SEVERO Assenza di reversibilità post inalazione di beta-2-agonista Iperdistensione alveolare di grado SEVERO Emogasanalisi arteriosa: ph=7.41 PaO 2 =67.5 mmhg PaCO 2 =36.7 mmhg SaO 2 =94% P/F=321 HCO 3 =23.2 mmol/l Visita ORL: attualmente asintomatico, non lesioni laringee sospette, motilità cordale normale, glottide normalmente pervia

7 È controindicato l intervento in laparoscopia?

8 Contraindications for laparoscopy Contraindications for laparoscopy Absolute : Relative : shock markedly increased ICP severe myopia and/or retinal detachment inadequate surgical equipments inadequate monitoring devices bullous emphysema, history of spontaneous pneumothorax, pregnancy, life-threatening emergencies, prolonged laparoscopy more than 6 hours associated with acidosis and hypothermia, and new laparoscopic procedures.

9 Pathophysiological changes during laparoscopy Effetti cardiovascolari: Alterazioni AP ( iper/ipotensione) Arritmie (stimolazione vagale bradicardia, catecholamine e PaCO2 tachiarritmie) SVR ritorno venoso, CI Effetti respiratori: compliance toracopolmonare Ppeak sollevamento di diaframma attelettasie, FRC Alterazione V/Q ( gradiente PaCO2 e etco2) PaCO2 Altri effetti: Flusso renale, diuresi ICP Flusso epatico

10 Laparoscopic cholecystectomy: absence of skin incision less pain shorter hospitalization faster recovery N=82 pts Postoperative pulmonary function after laparoscopic cholecystectomy: lower incidence and less severe atelectasis better oxygenation reduced postoperative pain smaller reductions in FRC, FEV1, FEF 25-75%

11 20 pts ASA III, IV Randomizzati in 2 gruppi CO 2 Pneumoperitoneum (n = 10) abdominal wall elevator (Laparolift) (n = 10) Analisi: emodinamica, ossigenazione perfusione degli organi (rene, fegato) esami ematochimici Surg Endosc 2008; 22: 61 67

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13 For high-risk patients, CO 2 pneumoperitoneum with an IAP of 8 to 12 mmhg is safe when the patients are well monitored and hemodynamic changes are actively treated. When patients receive adequate generous intravascular volume preloading, visceral perfusion is well maintained and cardiovascular adverse effects are avoided.

14 Caso clinico Gestione anestesiologica h 8:30 Monitoraggio intraoperatorio : ECG, SpO 2, IBP, etco 2, TOF, BIS, diuresi, temperatura esofagea All ingresso in sala operatoria: HR 70 bpm AP 150/90 mmhg SpO 2 99% (FiO 2 0.4) h 9:15 Posizionamento di catetere peridurale al livello T10/T11 (spazio peridurale reperito a 5 cm, catetere inserito per 3 cm), test con lidocaina 2% 2 ml negativo.

15 postoperative epidural pain control can significantly decrease the incidence of pulmonary morbidity.

16 Caso clinico Gestione anestesiologica AG o ALR?

17 Regional anesthesia for laparoscopy Regional anesthesia offers several advantages: - quicker recovery - decreased PONV - less postoperative pain - shorter postoperative stay - cost effectiveness - improved patient satisfaction - and fewer hemodynamic changes J Clin Anesthesia 2006: 18; 67 78

18 N = 20 pts ASA I-II combined spinal epidural block T10-11 Bupivacaina 0.5% 1 ml + Sufentanil 2.5mcg

19 47aa COPD con enfisema severo (in attesa di trapianto di polmoni) colecistectomia laparoscopica in ALR (tecnica combinata) spazio T10-11 estensione blocco T3-L2 (Bupivacaina 0.5% 1 ml + Sufentanil 2.5 mcg) IAP=10 cmh 2 O durata intervento 43 min non eventi respiratori intra/postoperatori This report shows that the combined spinal/epidural anaesthesia technique, applied in the lower thoracic region and with a minute dose of local anaesthetic, can be used to provide a segmental subarachnoid block sufficient to allow laparoscopic cholecystectomy to be performed, even in a patient with severely abnormal respiratory function.

20 Caso clinico Gestione anestesiologica h 9:20 Induzione: Propofol 1.2 mg/kg Alfentanil 15 mcg/kg Rocuronio 0.6 mg/kg Mantenimento dell anestesia: Sevoflurane Et 1.4% Remifenatnil mcg/kg/min Rocuronio 0.1 mg/kg (TOF)

21 Caso clinico Gestione anestesiologica Farmaci a breve durata d azione (sevoflurane, desflurane, remifentanil, propofol in i.c.) farmaci di scelta per il mantenimento dell anestesia J Clin Anesth 2006;18: Propofol minor incidenza di PONV Curr Anaesth &Crit Care 2001;12:159-65

22 Caso clinico Gestione anestesiologica IOT o LMA?

23 Gestone vie aeree (LMA/ETT) General anesthesia without intubation can be performed safely and effectively with a ProSeal laryngeal mask airway (LMA) in nonobese patients (N=105) Can J Anaesth 2002 ;49(8): LMA -should be restricted to short procedures performed using low IAP -Airway pressure 20 cm H20 Anesth Analg 1996;82(1):

24 Caso clinico Gestione anestesiologica h 9:25 Reclutamento manuale e start PCV: Pplateau 22 cm H 2 O Vt 8 ml/kg (600ml) RR 10 atti/min PEEP 5 cm H 2 O FiO I:E 1:2.3

25 N=36 BJA 2008;100(5):709-16

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28 Caso clinico Gestione anestesiologica h 9:40 Posizionamento CVC in vena giugulare interna dx sotto guida ecografica h 9:45 Inizio intervento h 10:00 Difficoltà a ventilare il paziente con modalità a pressione controllata ( Vt basso, Ppeak) VCV ( Vt 700 ml, RR 10, PEEP 5, FiO 2 0.4)

29 N=12pts

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33 Caso clinico h 10:05 Primo episodio di desaturazione (SpO 2 96%) reclutamento manuale + reimpostazione modalità PCV ( SpO 2 ) h 10:15 Altro episodio di desaturazione trattato con reclutamento manuale EGA arterioso: ph 7.45 PaO mmhg (P/F=290) PaCO 2 36 mmhg HCO mmol/l BE 0.8 mmol/l

34 N=20 pts

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36 Caso clinico h 10:20 Stop pneumoperitoneo, si converte in laparotomia asportazione liposarcoma di 1.2 kg

37 Caso clinico Durante pneumoperitoneo: contrazione della diuresi

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39 Caso clinico h 11:40 Episodio di desaturazione EGA arterioso: ph 7.43 PaO 2 71 mmhg ( P/F 177) PaCO 2 37 mmhg HCO mmol/l BE 0.8 mmol/l reclutamento manuale PEEP 8 cm H2O

40 N=20

41 The beach chair position and PEEP each similarly improved lung volume, oxygenation, and respiratory mechanics at baseline. However, during pneumoperitoneum, only the combination of the two improved oxygenation.

42 Caso clinico Non più episodi di desaturazione h 12:15 h 12:45 ph PaO PaCO HCO BE P/F

43 Caso clinico h 11:50 Bolo di L-Bupivacaina 0.1% 6 ml in peridurale Avviata i.c. 8ml/h L-Bupivacaina 0.1% + Sufentanil 0.5 mcg/ml

44 N= 64 trials 3 components: incisional pain (somatic pain) visceral pain (deep intraabdominal pain) shoulder pain (presumably referred visceral pain)

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46 Caso clinico h 12:50 Sanguinamento da parenchima rene dx e retroperitoneo Hb 6.89 g/dl Hct 20.7% 2 UEC h 13:15 Fine intervento h 13:35 Estubazione Bilancio fine intervento: ml Perdite ematiche: 1500 ml Diuresi totale: 390 ml Liquidi infusi: cristalloidi 4000 ml, colloidi 1500 ml Drenaggio in loggia renale dx Trasferimento in TI

47 Caso clinico Condizioni al trasferimento Sveglio, vigile, collaborante, VAS=3, livello termico T8 AP 143/59 mmhg, HR 84 bpm, ScvO 2 58% Venti Mask, FiO 2 0.3, SpO 2 99%, eupnoico, PaO mmhg, P/F 343, PaCO 2 46 Diuresi 1 ml/kg/h senza stimolazione ph 7.35 HCO mmol/l BE -0.2 mmol/l Hb 9.23 g/dl WBC 8.38 x10 3 /mm 3 PLT184 x10 3 /mm 3 Na mmol/l K + 4.1mmol/L Ca mmol/l Lact 0.7mmol/L

48 Caso clinico Ricovero in TI RS, P/F Emodinamica stabile (AP 140/60, HR 80) Diuresi > 1ml/h Sveglio, lucido, collaborante, VAS=2 Drenaggio scarsamente rifornito, Hg 10.1 mg/dl stabile

49 Complications of laparoscopy Inadvertent extraperitoneal insufflation intravascular gas insufflation gas embolism subcutaneous emphysema Pneumothorax Pneumomediastinum and pneumopericardium Vascular injuries Gastrointestinal injuries Urinary tract injuries Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67 78