I. R. A. nel trauma maggiore

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1 I. R. A. nel trauma maggiore SOC Centrale operativa 118 di riferimento regionale Elisoccorso regionale FVG Udine Direttore: Elio Carchietti

2 L ipossia e l ipoventilazione sono tra i principali fattori di morte prevenibile

3 Il debito di ossigeno accumulato nelle prime ore dopo il trauma è il principale fattore di complicanze tardive

4 Hypoxia associated with trauma Severe head injury Airway obstruction Pneumothorax Hypovolemia and diminished delivery of oxygen Tracheobronchial injury Thoracoabdominal injury Pericardial tamponade Circulation 2005; 112:IV

5 Inadequate airway management is a major contributor to pre-hospital morbidity and mortality. British Journal of Anaesthesia (1):67-71

6 Indications for immediate intubation Respiratory arrest or apnea Respiratory failure : severe hypoventilation or hypoxemia despite oxygen therapy GCS <8 Inability to protect the upper airway Thoracic severe injury Injuries associated with potential airway obstruction (facial or neck burns injuries) Circulation 2005; 112:IV

7 LA DIAGNOSI DI I.R.A. SULLA SCENA L esame fisico deve essere sistematico e mirato alla ricerca di segni obiettivi di allarme: Frequenza e profondità respiratoria Asimmetria toracica Movimenti toracici paradossi Abrasioni, ferite penetranti del torace Fratture costali Enfisema sottocutaneo Murmure vescicolare bilaterale

8 SEGNI CLINICI di I.R.A. 1. Segni di compensazione respiratoria: tachipnea uso dei muscoli accessori dilatazione delle narici recessione intercostale, soprasternale or sopraclavicolare 2. Aumento del tono simpatico: tachicardia ipertensione sudorazione 3 Desaturazione Emoglobinica: <95%

9 La SpO2 può essere utile per identificare una I.R.A. parziale PaO2 < 60 mmhg (SpO2 =>93%) in the extubated patient spontaneous breathing with or without oxygen Critical Care 2006; 10:R154

10 La SpO2 non è utile per identificare l I.R.A. Ipercapnica Cause: L insufficienza respiratoria ipercapnica insufficienza ventilatoria, è caratterizzata da una PaCO 2 > 45 mmhg ridotta frequenza respiratoria riduzione del tidal volume alterazione del rapporto ventilazione-perfusione

11 La SpO2 non è utile per identificare una I.R.A. globale PaO2 < 60 mmhg PaCO2 > 60 mm Hg In the extubated patient - Spontaneous breathing With or without oxygen Critical Care 2006; 10:R154

12 ENERGIA DISSIPAZIONE 1. Onde sonore 2. calore 3. deformazione o distruzione strutturale. La maggiore densità dei tessuti offre la maggiore resistenza.

13 Densità tissutale ed Energia Il liquido trasmette energia I foglietti pleurici subiscono più energia indiretta rispetto al parenchima polmonare L aria assorbe energia Tra le pleure non c è aria Gli alveoli aerati proteggono il parenchima.

14 Densità tessutale Tessuto Densità (g/cc) polmone 0.4 grasso 0.8 Organi solidi 1.0 pelle 1.05 ossa 1.11 to 1.4

15 IL TRAUMA TORACOPOLMONARE 25% di tutte le morti da trauma. I decessi avvengono nella maggior parte dei casi entro le prime 48 ore dal trauma, e nel 40% circa dei casi si verifica occupazione del cavo pleurico, nel 43% una contusione polmonare.

16 Le cause di I.R.A. nel trauma toracico alterazioni strutturali toraciche ostruzione delle vie aeree pneumotorace emotorace flail chest contusione polmonare ernia diaframmatica tamponamento cardiaco

17 IL POLMONE propagazione onda di accelerazione: Edema parenchimale. La velocità di un onda elastica nel polmone è dell ordine di 30/45 m/sec. e dipende dalla pressione transpolmonare più elevata agli apici (Ptp=pressione vie aeree pressione pleurica). Per una accelerazione di 10 m/sec equivalente ad una velocità di impatto diretto di 35Km/h, calcolando una massa peso polmonare di 0,7Kg per un tempo t di 1/50 sec. risultano applicate 35 atmosfere (35 Kg per cm 2 ) = grave emorragia polmonare.

18 IMPLOSIONE POLMONARE Implosion

19 Spalling Interfaccia Gas-Tessuto

20 Anemia (Hb~10 g/dl) SHAM Anemia (Hb~7.5 g/dl) O2 Content (ml O 2 /100 ml blood da W. R. Law % Hb Saturation

21 SOC CENTRALE OPERATIVA 118 di Riferimento Regionale Elisoccorso regionale FVG - Udine Direttore: Dr Elio Carchietti PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY HEMS FVG-UDINE CONSECUTIVE PATIENTS RTS PNX 91.5% HAEMOTHORAX 5.1% Spo 2 in the field =< 70% 7.5% =< 80% 28.3% 47.7% < 90% 11.9% =< 95% 29.7% > 95% 22.6% L associazione PA sist.<90 mmhg e SpO 2 =<90% solamente nel 32% dei casi.

22 Interactive Oxyhemoglobin Dissociation Curve Severinghaus 1. standard: T.37 C; ph 7.4; PaCO 2 40 mmhg 2. ipoventilation T 37 C; ph 7.35; PaCO2 50 mmhg 3. iperventilation T 37 C; ph 7.4; PaCO 2 35mmHg SOC CENTRALE OPERATIVA 118 di Riferimento Regionale Elisoccorso regionale FVG - Udine Direttore: Dr Elio Carchietti

23 SpO 2 1 PaO 2 2PaO 2 3PaO SOC CENTRALE OPERATIVA 118 di Riferimento Regionale Elisoccorso regionale FVG - Udine Direttore: Dr Elio Carchietti

24 I.R.A. IPOSSIEMICA Nel paziente con trauma e somministrazione di ossigeno al 100% Shunt intrapolmonare Ipoventilazione Anormale diffusione alveolo-capillare Disfunzione cardiaca

25 Alterazione ventilazione/perfusione (V/Q) L ipossiemia causata da un basso rapporto V/Q risponde efficacemente alla somministrazione di ossigeno supplementare.

26 SHUNT INTRAPOLMONARE Cause contusione polmonare edema polmonare atelettasia collasso polmonare emorragia polmonare soggetto sano shunt = <10 % - shunt patologico = > 30% l ipossiemia non migliora con la somministrazione di ossigeno perché i vasi shuntati non entrano in contatto con l ossigeno. la PaCO 2 rimane costante per la iperventilazione di compenso

27 Contusione polmonare 30-75% dei traumi chiusi mortalità 14-20% Rotture Alveolari con emorragie ed edema Aumentata permeabilità della membrana capillare Estesi shunt vascolari

28 PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY HEMS FVG-UDINE CONSECUTIVE PATIENTS RTS SEVERE LUNG CONTUSIONS 72.7% Spo 2 in the field =< 90% 45% =< 95% 75% > 95% 25% SOC CENTRALE OPERATIVA 118 di Riferimento Regionale Elisoccorso regionale FVG - Udine Direttore: Dr Elio Carchietti

29 Pneumotorace semplice Incidenza 10-30% nel trauma chiuso Ben tollerato nei giovani Il grado di IRA dipende dalla dimensione del PNX e dalla velocità di sviluppo.

30 Pneumotorace Iperteso o a rischio di evoluzione ipertensiva Criteri clinici per la diagnosi sulla scena Murmure vescicolare ridotto Ridotta espansione- asimmetria di un emitorace Enfisema sottocutaneo Instabilità della parete toracica o volet costale Fratture costali seriali con scrosci alla palpazione Ferita penetrante del torace SpO 2 <95% Ipotensione arteriosa La cianosi costituisce un segno clinico poco attendibile La PCO 2 rimane invariata fino a livelli critici di pnx (punto critico) L ipotensione arteriosa da ridotta gittata e la riduzione della CVP sono segni tardivi e indicativi di gravi decrementi della pressione transpolmonare. (Ptp=pressione vie aeree pressione pleurica) se non determinate da concomitanti lesioni emorragiche.

31 DIAGNOSI DI PNX TENSIVO SULLA SCENA Segni Universali: distress respiratorio Segni Comuni (>50% of cases): ridotto murmure vescicolare Segni Inconsistenti (<25% of cases): associazione SpO 2 <90% e Ipotensione arteriosa. Leigh-Smith, Harris Emerg.Med.J. 2005;22:8-16

32 La puntura esplorativa Un approccio diagnostico raccomandato dall Advanced Trauma Life Support (ATLS) è la puntura esplorativa dello spazio pleurico, sulla ascellare media o sull emiclaveare, con una siringa contenente soluzione salina. Tale procedura presenta una elevata incidenza di falsi negativi.

33 Istituto di Anestesia e Rianimazione Università di Trieste Dir. Prof. G. Berlot

34 TRATTAMENTO DEL PNEUMOTORACE SULLA SCENA DRENAGGIO TORACICO decompressione di emergenza drenaggio di emergenza: toracostomia semplificata Decompressione di emergenza paziente in ipo-anossia pre-arresto cardiaco Inserimento di agocannula 14 G nel 2 spazio intercostale sulla emiclaveare e successivo drenaggio toracico. SOC CENTRALE OPERATIVA 118 di Riferimento Regionale Elisoccorso regionale FVG - Udine Direttore: Dr Elio Carchietti

35 Svantaggi della decompressione con agocannula Può dare una falsa certezza di risoluzione del problema Non assicura la completa riespansione del polmone La cannula rapidamente cessa la sua funzione o non la svolge per ostruzione e/o strozzamento

36 Toracostomia semplificata Indicazioni Drenaggio di emergenza per ogni forma di pnx nel paziente sottoposto a ventilazione a pressione positiva arresto cardiaco associato a trauma pre-arresto cardiaco stato di ipotensione arteriosa - shock senza cause apparenti. Vantaggi È possibile verificare con il tatto la riespansione del polmone È possibile verificare durante il trasferimento del paziente che non via sia una ri-tensione del pnx Evita l introduzione di un tubo in cavo pleurico in ambiente non protetto Evita il rischio dei blocchi funzionali del sistema di drenaggio.

37 Incisione della cute SOC CENTRALE OPERATIVA 118 di Riferimento Regionale Elisoccorso regionale FVG - Udine Direttore: Dr Elio Carchietti

38 Divaricazione dei piani sottocutanei SOC CENTRALE OPERATIVA 118 di Riferimento Regionale Elisoccorso regionale FVG - Udine Direttore: Dr Elio Carchietti

39 TORACOSTOMIA SEMPLIFICATA SOC CENTRALE OPERATIVA 118 di Riferimento Regionale Elisoccorso regionale FVG - Udine Direttore: Dr Elio Carchietti

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44 Complicanze Toracostomia Semplific. Emotorace (lesione v.intercostali) SI SI Lacerazione NO SI polmonare Lesione di diaframma NO SI Lesione di ernia NO SI diaframmatica Tubo sottocutaneo NO SI FALSE VIE Tubo lontano NO SI Tubo estromesso NO SI Tubo ostruito NO SI Tubo drenaggio

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