Un caso di lombalgia sinistra

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Lelio Parodi
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1 Un caso di lombalgia sinistra Michele C. Santoro DEA Ospedale di Alessandria SS. Antonio e Biagio Direttore Ivo Casagranda

2 Anamnesi APR, paziente di 49 anni, con storia di: - ipertensione arteriosa da 10 anni - gastrite cronica e reflusso gastro-esofageo - pregressi episodi di coliche renali In terapia domiciliare con Atenololo 100 mg, Esomeprazolo 20 mg. APP, alle ore giunge in DEA per la comparsa, alle ore 9 del mattino, di dolore al fianco sinistro e successivamente, nel pomeriggio, di dolore all epigastrio accompagnato da diarrea.

mg, Esomeprazolo 20 mg. APP, alle ore 15.

3 Anamnesi Colica renale all arrivo al box APR, paziente di 49 anni, con storia di: - ipertensione arteriosa da 10 anni - gastrite cronica e reflusso gastro-esofageo - pregressi episodi di coliche renali In terapia domiciliare con Atenololo 100 mg, Esomeprazolo 40 mg. APP, alle ore giunge in DEA per la comparsa, alle ore 9 del mattino, di dolore al fianco sinistro e successivamente, nel pomeriggio, di dolore all epigastrio accompagnato da diarrea.

con Atenololo 100 mg, Esomeprazolo 40 mg. APP, alle ore 15.

4 Parametri ed obiettività PA 140/70 mm Hg, FC 64 bpm R, SatO 2 96 % aa, FR 20 apm, tc=36.2 C Vigile, collaborante, congruo, GCS 15. EOC: toni cardiaci ritmici, non apprezzabili soffi e/o rumori aggiunti EOT: emitoraci normoespandibili, alla percussione suono chiaro polmonare, all ascoltazione murmure vescicolare su tutto l'ambito, non rumori aggiunti. EOA: addome trattabile, dolente e dolorabile a livello epigastrico, segno di Giordano positivo a sinistra.

EOC: toni cardiaci ritmici, non apprezzabili soffi e/o rumori aggiunti EOT: emitoraci normoespandibili, alla

5 Esami ematici Emoglobina 15 g/dl Globuli bianchi x 1000/mcL (Neu 80%) Proteina C Reattiva 1,2 mg/dl (v.n. <0.80 mg/dl) Lipasi 50 U/L (v.n UI/L) Troponina 0,05 ng/ml (v.n. <0.060 ng/ml) Esame urine (stick rapido) Sangue + Leucociti assenti Esami ematici, urinari ed ECG ECG Ritmo sinusale. Anomalie aspecifiche della ripolarizzazione. Terapia Buona risposta antalgica dopo Ketorolac ed Omeoprazolo ev.

6 RX addome h 17:30 Non falde di aria libera sottodiaframmatica. Non significativi livelli idroaerei intestinali.

7 Ecografia addome h 18:45 Esame eseguito in urgenza, in pronto soccorso. Non segni diretti o indiretti di litiasi delle vie urinarie. Reni in sede di normali dimensioni e morfologia. Piccola cisti parapielica sinistra. Vescica scarsamente distesa, priva di evidente litiasi endoluminale. Non versamento libero endoaddominale ecograficamente rilevabile né significativi reperti patologici a carico dei restanti organi parenchimatosi dell'addome.

Piccola cisti parapielica sinistra. Vescica scarsamente distesa, priva di evidente litiasi endoluminale.

8 Mettendo insieme i pezzi Alle 19:55 il paziente viene dimesso con diagnosi di: dolore al fianco sinistro e gastroenterite acuta.

9 Timori e perplessità in PS Alle ore dello stesso giorno il paziente torna in PS lamentando intenso dolore al mesogastrio, insorto dopo aver mangiato una fetta biscottata. Non vomito, non più scariche diarroiche. A domicilio ha assunto Esomeprazolo 20 mg.

intenso dolore al mesogastrio, insorto dopo aver mangiato una

10 Quadro al ritorno in PS PA 160/100 mm Hg, FC 68 bpm, FR 25 apm, GCS 15 Obiettività: addome trattabile, dolorabile in regione epi-mesogastrica, peristalsi rallentata, sudorazione algida profusa, polsi periferici presenti. Controllo del dolore: Fentanyl in infusione 1 µg/kg/ora, dopo dose carico di 1µg/Kg. Emogasanalisi arteriosa: ph 7.45; PaCO 2 28 mmhg; HCO 3-19 mmol/l; Na mmol/l; Cl mmol/l; AG 21 meq/l, acido lattico 4 mmol/l (v.n ) Angio-TC aorta

Controllo del dolore: Fentanyl in infusione 1 µg/kg/ora, dopo dose carico di 1µg/Kg. Emogasanalisi arteriosa: ph 7.

11 Angio-TC dell aorta

12 Angio-TC dell aorta

13 Angio-TC dell aorta

14 Angio-TC dell aorta

15 Angio-TC dell aorta

16 Subito in sala operatoria Alle ore 0.20 il paziente viene ricoverato in Cardiochirurgia per essere sottoposto ad intervento chirurgico in urgenza. Debriefing Abbiamo eseguito un corretto inquadramento clinico? Abbiamo richiesto esami appropriati e sufficienti? Abbiamo formulato una diagnosi chiara?

17 Colica renale: diagnosi differenziale Colica biliare Colecistite Appendicite (prevalentemente a dx) Pancreatite Diverticolite (prevalentemente a sx) Versamento pleurico Occlusione intestinale Aneurisma aorta addominale Massa surrenalica Massa annessiale Ernia inguinale Ematoma

(prevalentemente a sx) Versamento pleurico Occlusione intestinale

18 Colica renale: diagnosi differenziale

19 K Come non cadere in trappola?

20 Open questions Valutazione clinica - Anamnesi - Obiettività - Esami ematici ed urinari - Timing dell osservazione Diagnostica per immagini - RX diretta - ecografia - TC (con o senza mdc?) - RMN

21 Grazie per l attenzione

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