DIVERTICOLITE HINCHEY 2: CASO CLINICO

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Leonora Deluca
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1 DIVERTICOLITE HINCHEY 2: CASO CLINICO Dott.ssa Germani Trieste, 12 aprile 2019

2 V.N. F 76 aa APR: ipertensione arteriosa, appendicectomia, obesità, osteoporosi, protesi d anca bilaterale, colelitiasi, anemia APP: accesso in P.S. per riacutizzazione del dolore gravativo-crampiforme in fossa iliaca sinistra. Al momento dell accoglimento l obiettività addominale evidenzia solo una modesto dolore alla palpazione della fossa iliaca sx/ipogastrio con manovra di Blumberg +/-. Peristalsi torpida. Esplorazione rettale Douglas +/- EE: PCR 418, GB 17.4, Hb 8.1, plt 445, Cr 1.97, INR 1.35 Ecografia addome: non versamento libero o grossolane raccolte La paziente viene ricoverata in medicina dove le viene impostata terapia antibiotica endovenosa con amoxicillina/ac. clavulanico + metronidazolo con progressivo miglioramento clinico/laboratoristico. Durante la degenza esegue una Urinocoltura risultata negativa

3 Persistendo una dolenzia in Fossa iliaca sinistra e l aumento degli indici di flogosi, in 10 giornata dal ricovero, TC addome con mdc: ispessimento parietale del sigma che presenta multipli diverticoli con diffusa soffusione del tessuto adiposo ed alcune raccolte in periviscerale, nel quadro della diverticolite complicata. La raccolta di maggiori dimensioni è situata anteriormente alla vescica ed in paramediana sinistra, e misura sul piano assiale 6 cm (LL) X 7 cm (AP) con estensione cranio - caudale di 5 cm. Altra raccolta anteriormente ai vasi iliaci di sinistra con diametri assiali pari a 7 cm (LL) X 2,5 cm (AP) con estensione cranio - caudale pari a 4 cm. Le raccolte presentano alcune bollicine aeree nel contesto. Altre raccoltine di piccole dimensioni sono situate in stretta adiacenza. Non aria libera in sede extraintestinale. Idronefrosi di primo grado bilateralmente. Non liquido libero endo-addominale. Modesto versamento pleurico in sede basale a sinistra.

5 Viene quindi richiesta una Visita chirurgica: dove sono poste indicazione a trasferimento presso il nostro reparto e valutazione per eventuale drenaggio delle raccolte. All ingresso in reparto buone condizioni generali, regolarmente canalizzata, apiretica. E.O: addome globoso per adipe, trattabile, non dolente né dolorabile, Blumberg negativo. EE: Gb 8.6, PCR 102, pct 0.75

6 Visita radiologica: in relazione alla molteplicità delle raccolte (almeno tre), alla stretta adiacenza di una di esse ai vasi iliaci di Sin e l'altra a stretto contatto con sigma e vescica e della coopresenza di malattia diverticolare complicata da perforazione coperta del sigma, al momento NON indicazione al posizionamento di un drenaggio percutaneo

7 CONSIDERAZIONI CLINICHE (12 giornta): Malattia diverticolare Hinchey 2 1) Raccolte multiple non drenabili in modo non invasivo 2) Paziente in buone condizioni generali, apiretica, non dolore, canalizzata, 3) Indici di laboratorio in regressione Cosa fare? Proseguire con la terapia medica? Intervento chirurgico di drenaggio /lavaggio? Procedere direttamente ad Intervento di resezione colica?

8 La paziente continua il trattamento conservativo: dopo 12 giorni viene sostituita antibioticoterapia con Amoxicillina/ac clavulanico + metronidazolo con Piparacillina/Tazobactam che segue per altri 10 giorni TC addome di controllo: riduzione delle raccolte precedentemente descritte. Non aria libera. Non liquido libero

10 Considerazioni cliniche (20 giornata): Paziente in buone condizioni generali Asintomatica, apiretica, regolarmente canalizzata Indici di flogosi in ulteriore miglioramento TC in miglioramento Cosa fare? 1) Dimissione con consiglio di stretto monitoraggio clinico/ strumentale e colonscopia a 30 giorni 2) Ulteriore ciclo di terapia antibiotica (ospedaliera/domiciliare) 3) Intervento di resezione colica 4) Intervento chirurgico per Lavaggio drenaggio laparosopico

11 Paziente dimessa la settimana successiva alla fine del ciclo di antibioticoterapia in buone condizioni generali, apiretica, canalizzata regolarmente. Alla dimissione addome trattabile, non dolente né dolorabile. Richiesti da eseguirsi post dimissione controlli ambulatoriali, ulteriore TC di controllo, colonscopia

12 Dopo 7 giorni (primo controllo) : Tutto ok Dopo due settimane (secondo controllo): Dolore in fossa iliaca sinistra, febbre fino a 38.4 C e nausea EO: addome globoso per adipe, dolente e dolorabile in fis e ipogastrio con tumefazione fluttuante a livello inguinale sinistro. Modica reazione di difesa Viene anticipata la TC addome: in fossa iliaca sinistra subito anteriormente all'asse vascolare iliaco nella sede di nota raccolta in pregressa diverticolite si riconosce breccia con tramite fistoloso attraverso la parete addominale con presenza di raccolta di nuova insorgenza di circa 15 x 5 cm a localizzazione sottocutanea a contenuto in parte aereo e in parte disomogeneamente solido. Non aria libera in addome né liquido libero Laboratorio: Gb 19.82, PCR 325, Hb 8.6, plt 413, Cr 1.87, INR 1.41

15 intervento chirurgico urgente di resezione di sigma con anastomosi colorettale; ileostomia di protezione; drenaggio-lavaggio dell'ascesso parietale in fianco- fossa iliaca sx Esame istologico: Il quadro istologico ed il reperto macroscopico corrispondono a quello di una diverticolite acuta perforata con periviscerite Decorso post operatorio complicato da deiscenza completa della ferita mediana con necessità di ciclo di medicazioni avanzate con il sistema VAC.

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