Cos è cambiato nell incidenza e nella terapia delle infezioni: nella pratica clinica

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1 Aquino Sara U.O. Ematologia e Centro Trapianti Midollo Osseo Ospedale Policlinico San Martino Cos è cambiato nell incidenza e nella terapia delle infezioni: nella pratica clinica

2 CASO CLINICO Maschio 52 aa giunto alla nostra osservazione nel dicembre 2016 per Iperleucocitosi (WBV /mmc) associata ad anemia (Hb 98gr/L) e piastrinopenia (PLT /mmc) Dicembre 2016 Aspirato midollare Dg di Leucemia dei precursori linfoidi T, Linfoblastica TC Torace e Addome Linfoadenomegalief d in sede periceliaca di 15 x 14 mm e mesenterici 11 x 10 mm circa. Linfoadenomegalie in sede inguinale 16 x 13 mm circa, lungo i vasi iliaci esterni (26 x 16 mm circa). Milza ingrandita con diametro AP 13.2 cm circa. Trattamento secondo schema NILG ALL 10/07 (Ciclofosfamide, Idarubicina, Vincristina e Peg-asparaginasi) Complicanze: steatoepatite verosimilmente iatrogena Sono state eseguite, inoltre, 2 rachicentesi esplorative (solo la prima positiva, 4 cell/µl) µ) e medicate Tipizzazione HLA: 1 fratello HLA identico e 2 figli Aploidentici Rivalutazione midollare: RC morfologica e Citofluorimetrica

3 Febbraio 2017 Sospetta ripresa di malattia a livello linfonodale TC TB: linfoadenomegalie in parte necrotiche e confluenti, con infiltrazione capsulare a destra a livello retro-sotto-angolomandibolare, di 3x2,5x4 cm e retromandibolare, a sinistra a livello retro-faringea, di 3x2x4 cm, linfonodo di 1,7x1,3x1,7 cm, con infiltrazione della ghiandola sottomandibolare, alcune microipodensità epatiche e spleniche, non ulteriormente caratterizzabili Biopsia Linfonodale: LAL T/Linfoma linfoblastico T BM e rachicentesi: negative Primary Refractory Terapia secondo schema GMALL

4 COMPLICANZE TERAPIA DI SECONDA LINEA Una settimana dopo la dimissione il pz è stato nuovamente ricoverato per febbre, nella stessa giornata si è verificato shock settico Emocolture positive per E. Coli pluri-sensibile TC Torace: marcati addensamenti parenchimali polmonari bilaterali, di grado maggiore a destra, specie al lobo superiore destro, al lobo inferiore destro dove uno in particolare assume aspetto in parte pseudonodulare d di 2 cm diametro massimo. Concomita un diffuso ispessimento dell'interstizio polmonare assiale peribronchiale e periferico settale, con associate lievi diffuse alterazioni polmonari con pattern a "vetro smerigliato". Minimo versamento pleurico bilaterale, maggiore a destra di 9 mm di diametro massimo Glucano: positivo (pz già in terapia con Echinocandine per mucosite cavo orale gr.iv)

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6 Nei giorni seguenti comparsa di crisi epilettiche, dopo una delle quali il paziente è entrato in stato di coma. Sono state effettuate: TC encefalo: piccola falda parieto-temporale t destra Visita NCH: non indicazioni chirurgiche rachicentesi diagnostica: su liquor sono risultati positivi glucano, galattomannano (borderline) e VZV (borderline); EEG: anomalie compatibili con alterazioni epilettogene; Valutazione neurologica: indicazione a terapia antiepilettica con levetiracetam e lacosamide; Valutazione infettivologica consigliata terapia con ambisome, aciclovir ad alte dosi e a proseguire la terapia antibiotica impostata. Dopo 8 giorni progressivo miglioramento dello stato di coscienza, lieve impotenza funzionale emilato sinistro

7 TC encefalo di rivalutazione: Incremento della falda ematica parietotemporale

8 Visita NCH: indicazione ad intervento di drenaggio ematoma CRANIOTOMIA

9 Empiema subdurale Le indagini colturali non hanno consentito l isolamento di un agente patogeno, colorazioni PAS per funghi e ricerca cellule neoplastiche negative. Contestuale incremento valori di glucano nel sangue periferico Impostata terapia antibiotica ad ampio spettro e terapia antifungina i con Isavuconazolo

10 La TC TB (aprile 2017) ha confermato lo stato t di remissione i della malattia, ma haevidenziato i la comparsa di plurime piccole formazioni ipoecogene epatiche confermate da esame ecografico con contrasto. Biopsia lesioni epatiche esame istologico compatibile con lesione ascessuale colorazioni per funghi Biopsia lesioni epatiche esame istologico compatibile con lesione ascessuale, colorazioni per funghi negative. Prosegue terapia antibiotica ed antifungina con progressivo miglioramento della cenestesi

11 Giugno 2017 Dopo discussione collegiale con Infettivologi, in considerazione dell aggressività della malattia e della persistente remissione completa, il paziente è avviato a Trapianto di cellule emopoietiche da sangue periferico da fratello HLA Identico. Durante tutto il ricovero il paziente ha effettuato terapia con Isovuconazolo, Le rivalutazioni TC cerebrale e TB eseguite durante la degenza hanno mostrato miglioramento delle note lesioni cerebrali ed epatiche Il monitoraggio del glucano è sempre stato negativo Attualmente il paziente è in giornata dal trapianto La malattia ematologica è tuttora in remissione completa, prosegue profilassi antibiotica, antivirale ed antifungina

12 Grazie per l attenzione!